甘肅省平?jīng)?/span>市2025年門診慢特病報銷政策覆蓋68個病種，職工醫(yī)保報銷比例達(dá)85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%。
平?jīng)?/span>市2025年門診慢特病（門特）報銷范圍包含68個病種，分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（地方新增5種），涵蓋慢性病、罕見病及重大疾病。參保人員可同時申報2個病種，報銷不設(shè)起付線，年度支付限額按病種分類設(shè)定，血友病等10種高費用病種報銷比例更高。以下從核心要素展開說明：
（一）病種范圍與分類
- Ⅰ類病種（63種）：包括惡性腫瘤（放化療）、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等重大疾病，以及高血壓（高危）、糖尿病（并發(fā)癥）等慢性病。
- Ⅱ類病種（5種）：地方新增病種如椎間盤突出（逐步退出）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，需在政策過渡期內(nèi)完成申報調(diào)整。
- 病種選擇限制：參保者最多可申報2個病種，若原有多病種需在2025年前刪除多余病種，保留核心治療需求。
（二）報銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
- 基礎(chǔ)報銷比例：
- 職工醫(yī)保：Ⅰ類病種85%，Ⅱ類病種85%；
- 居民醫(yī)保：Ⅰ類病種70%，Ⅱ類病種70%。
- 高費用病種特惠：
血友病、惡性腫瘤等10種病種報銷比例上浮：- 職工醫(yī)保：90%（如器官移植抗排異治療）；
- 居民醫(yī)保：80%（如血液透析）。
- 支付限額規(guī)則：
- 年度支付限額按病種分級設(shè)定（如惡性腫瘤職工醫(yī)保限額15萬元，糖尿病并發(fā)癥居民醫(yī)保限額6000元）；
- 同時申報2個病種時，限額為較高病種限額+500元。
（三）申報與認(rèn)定流程
- 確診與認(rèn)定：
- 必須由二級及以上定點醫(yī)院確診，并填寫《甘肅省門特申請表》；
- 認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)，跨統(tǒng)籌區(qū)無需重復(fù)申請。
- 申報材料：
- 身份證明、病例資料、檢查報告；
- 若需變更病種，需在年度內(nèi)未產(chǎn)生費用時提交申請。
- 長處方管理：
穩(wěn)定期患者可開具≤12周藥量，年度最大購藥量按說明書日劑量×365天計算。
（四）異地就醫(yī)與結(jié)算
- 省內(nèi)直接結(jié)算：
在備案地定點醫(yī)院就診，持醫(yī)保電子憑證或社保卡直接報銷。 - 跨省結(jié)算范圍：
包含10種病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等），未直接結(jié)算者需回參保地手工報銷。 - 手工報銷材料：
收據(jù)、費用清單、處方底方等，需在就診后3個月內(nèi)提交，最長不超過1年。
（五）政策銜接與特殊規(guī)定
- 過渡期安排：
2024年底前已認(rèn)定的Ⅰ/Ⅱ類病種自動延續(xù)，復(fù)審期從2025年1月重新計算；
椎間盤突出患者按原標(biāo)準(zhǔn)保障至待遇期結(jié)束，后續(xù)不再新增。 - 動態(tài)調(diào)整機(jī)制：
省級統(tǒng)一調(diào)整病種目錄及報銷標(biāo)準(zhǔn)，地方不得擅自增減。
：平?jīng)?/span>市2025年門特政策通過統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化報銷比例及簡化流程，顯著提升了患者醫(yī)療保障水平。參保者需關(guān)注病種選擇、申報時效及異地結(jié)算規(guī)則，確保合規(guī)享受待遇。政策執(zhí)行中強調(diào)公平性與可持續(xù)性，兼顧特殊疾病群體的高額醫(yī)療需求。