參保人員需連續(xù)繳費滿12個月且患有特定重大疾病可申請門診特殊病種待遇
2025年福建莆田市參保人員若需辦理門診特殊病種（簡稱“門特”），須滿足連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿12個月，并確診患有政策規(guī)定的重大疾病或慢性疾病。門特待遇覆蓋門診治療費用，可大幅減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，具體適用病種、報銷比例及申請流程由莆田市醫(yī)保局統(tǒng)一規(guī)范。

（一）參保資格與繳費要求

1. 連續(xù)繳費期限
   參保人員需連續(xù)繳納職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用滿12個月，中斷繳費后補繳的月份不計入連續(xù)繳費年限。

2. 參保類型覆蓋
   職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人均可申請，但不同參保類型對應(yīng)的門特病種數(shù)量及報銷比例存在差異。

（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 重大疾病類
   包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等12種，需提供三甲醫(yī)院專科醫(yī)生診斷證明及病理報告。

2. 慢性病類
   涵括高血壓（三期）、糖尿病（并發(fā)癥）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等20種，需連續(xù)門診記錄及實驗室檢查報告支持診斷。

3. 特殊罕見病類
   如血友病、戈謝病等6種，需省級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的基因檢測或專科會診報告。

（三）申請流程與材料提交

1. 初審與申報
   參保人持身份證、醫(yī)保憑證、近3個月內(nèi)的門診病歷及檢查報告，向參保地醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請。

2. 專家評審
   醫(yī)保局組織臨床專家對申報材料進行審核，必要時要求補充檢查或現(xiàn)場面診，評審周期為15個工作日。

3. 待遇生效
   通過審核后，參保人可在指定醫(yī)療機構(gòu)享受門特待遇，年度內(nèi)未使用的額度自動失效，需重新申請。

（四）注意事項與動態(tài)調(diào)整
門特待遇有效期為12個月，期滿需重新評估。2025年起莆田市新增“慢性阻塞性肺病（COPD）”等3種門特病種，同時對高血壓病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行細化，要求收縮壓持續(xù)≥160mmHg或伴有靶器官損害證據(jù)。

符合門特條件的參保人員可通過降低門診自付比例顯著減輕醫(yī)療支出壓力，但需嚴(yán)格遵循政策規(guī)定的病種范圍與申請時限。建議及時關(guān)注莆田市醫(yī)保局官網(wǎng)或服務(wù)窗口公告，確保材料完整性和申報時效性。