2025年7月1日起，鐵嶺市職工醫(yī)保門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)比例最高可達(dá)85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高可達(dá)80%，不設(shè)起付線。
2025年遼寧鐵嶺門(mén)診特病退休人員報(bào)銷(xiāo)政策在全省統(tǒng)一框架下執(zhí)行，覆蓋40種門(mén)診慢特病，退休人員作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人，經(jīng)認(rèn)定后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受按比例報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線，部分重大疾病報(bào)銷(xiāo)比例更高，支持異地直接結(jié)算，優(yōu)化認(rèn)定流程與支付限額，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)比例
職工醫(yī)保（含退休人員）
- 重大疾病：如透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤（放化療）、嚴(yán)重精神障礙、血友病等，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院（含未定級(jí)）報(bào)銷(xiāo)比例均為85%。
- 其他疾病：三級(jí)醫(yī)院75%，二級(jí)醫(yī)院80%，一級(jí)醫(yī)院85%。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 重大疾病：如透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤（放化療）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、未成年人內(nèi)分泌代謝疾病等，各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例均為80%。
- 其他疾病：三級(jí)醫(yī)院60%，二級(jí)醫(yī)院65%，一級(jí)醫(yī)院70%。
醫(yī)保類(lèi)型 | 病種類(lèi)別 | 三級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 一級(jí)醫(yī)院（含未定級(jí)） |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 重大疾病 | 85% | 85% | 85% |
其他疾病 | 75% | 80% | 85% | |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 重大疾病 | 80% | 80% | 80% |
其他疾病 | 60% | 65% | 70% |
二、門(mén)診特病病種目錄
鐵嶺市執(zhí)行遼寧省統(tǒng)一門(mén)診慢特病病種目錄（40種），包括但不限于：
- 惡性腫瘤（放化療、輔助治療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療）
- 透析（腹膜透析、血液透析）
- 器官移植抗排異治療
- 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、雙相情感障礙等）
- 糖尿?。ê喜Y和并發(fā)癥）
- 高血壓（合并癥）
- 腦卒中
- 結(jié)核病（普通型、耐藥性）
- 乙型肝炎、丙型肝炎
- 血友病
- 慢性腎臟病（3期及以上）
- 未成年人康復(fù)治療等
部分病種如未成年人內(nèi)分泌代謝疾病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、癲癇（未成年人）等僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
三、報(bào)銷(xiāo)流程與條件
資格認(rèn)定
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含專(zhuān)科醫(yī)院），由市醫(yī)保局統(tǒng)一公布名單。
- 材料：本人身份證、遼寧省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表、相關(guān)病歷及診斷證明（住院病歷復(fù)印件加蓋病案章）。
- 流程：申請(qǐng)、受理、專(zhuān)家初審、醫(yī)保復(fù)核、結(jié)果登記，一般按月辦結(jié)，部分病種可隨時(shí)辦理。
- 異地認(rèn)定：省內(nèi)長(zhǎng)期居住人員可在備案地認(rèn)定，結(jié)果全省互認(rèn)。
定點(diǎn)就醫(yī)與結(jié)算
- 定點(diǎn)選擇：參保人可在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，透析患者年度內(nèi)變更定點(diǎn)不超過(guò)3次。
- 結(jié)算方式：持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>直接結(jié)算，個(gè)人支付自付部分，其余由醫(yī)保與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 限額管理：部分病種設(shè)季度或年度限額，多病種認(rèn)定可適當(dāng)增加限額。
異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)
- 備案：異地長(zhǎng)期居住人員需辦理備案，開(kāi)通“免申即享”聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
- 規(guī)則：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，未直接結(jié)算的可回參保地憑票據(jù)報(bào)銷(xiāo)。
四、年度限額與特殊規(guī)定
- 不設(shè)起付線：所有門(mén)診特病均無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 限額規(guī)則：
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特病年度限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)70%，最多可選3種病種，每增加1種限額+300元。
- 多病種疊加限額按政策分別計(jì)算或適當(dāng)上浮。
- 乙類(lèi)藥品：個(gè)人先自付10%，再按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 長(zhǎng)處方與流轉(zhuǎn)：支持長(zhǎng)處方結(jié)算，處方流轉(zhuǎn)可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥并直接結(jié)算。
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付線 | 無(wú) | 無(wú) |
重大疾病報(bào)銷(xiāo) | 85% | 80% |
其他疾病報(bào)銷(xiāo) | 75%-85% | 60%-70% |
乙類(lèi)藥品自付 | 10% | 10% |
異地結(jié)算 | 支持“免申即享” | 支持“免申即享” |
多病種限額 | 按政策疊加 | 每增加1種+300元 |
2025年遼寧鐵嶺門(mén)診特病退休人員報(bào)銷(xiāo)政策以無(wú)起付線、高比例報(bào)銷(xiāo)、病種覆蓋廣、流程便捷為核心，職工醫(yī)保重大疾病報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)85%，執(zhí)行全省統(tǒng)一的40種門(mén)診慢特病目錄，支持異地直接結(jié)算與長(zhǎng)處方購(gòu)藥，顯著減輕退休人員門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)可及性和便利性。