高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、重性精神疾病、結核病、肝炎、地方病（如碘缺乏病、布魯氏菌病）、大骨節(jié)病、包蟲病
2025年新疆圖木舒克市實施的基本公共衛(wèi)生服務項目中的慢性病和重大疾病管理（俗稱“門特”）覆蓋范圍廣泛，旨在對轄區(qū)內患有特定慢性或重大疾病的常住居民提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的健康管理與服務，通過定期隨訪、用藥指導、健康干預等措施，控制病情發(fā)展，降低并發(fā)癥風險，提升患者生活質量。
一、 門特政策覆蓋的疾病類別與管理目標
慢性非傳染性疾病管理
此類疾病是“門特”管理的重中之重，具有病程長、發(fā)病率高、需長期規(guī)范治療的特點。主要涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病（包括心絞痛、心肌梗死后狀態(tài)）、腦血管病（如腦梗死、腦出血后遺癥）以及慢性阻塞性肺疾病（COPD）。管理目標在于通過血壓、血糖、血脂等指標的監(jiān)測與控制，預防心腦血管事件（如中風、心梗）的發(fā)生與發(fā)展。
疾病類別 主要監(jiān)測指標 管理頻率（參考） 核心干預措施 高血壓 血壓值、體重、生活方式 每季度至少1次 藥物治療、限鹽、減重、運動 糖尿病 空腹/餐后血糖、糖化血紅蛋白、足部檢查 每季度至少1次 降糖藥物、飲食控制、運動、足部護理 冠心病 心絞痛發(fā)作頻率、心功能、血脂 每半年至少1次 抗血小板、降脂、控制血壓血糖 腦血管病后遺癥 神經功能缺損、肢體活動、言語能力 每季度至少1次 康復訓練、預防復發(fā)、心理支持 慢性阻塞性肺疾病 肺功能、癥狀評分、急性加重次數(shù) 每半年至少1次 戒煙、吸入藥物、氧療、肺康復 重性精神疾病管理
針對診斷明確的重性精神疾病患者，如精神分裂癥、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙等，建立健康檔案，進行風險評估與分級管理。通過定期隨訪（面訪或電話），監(jiān)督服藥依從性，評估病情變化，開展家庭護理指導，旨在減少復發(fā)、肇事肇禍風險，促進患者社會功能恢復。
傳染病與地方病防控
將結核病、病毒性肝炎（主要為乙肝、丙肝）納入管理，強調早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，落實全程督導服藥（DOTS策略），提高治愈率，切斷傳播途徑。結合新疆及圖木舒克地區(qū)的地域特點，重點關注地方病防治，如碘缺乏病（通過監(jiān)測碘鹽普及與尿碘水平）、布魯氏菌病（與畜牧業(yè)相關，加強健康教育與職業(yè)防護）、包蟲病（犬驅蟲、健康教育、手術救治）以及大骨節(jié)病（環(huán)境與營養(yǎng)因素干預）。此類管理側重于公共衛(wèi)生干預與個體治療相結合。
二、 門特服務的實施機制與受益人群
服務提供主體
服務主要由圖木舒克市各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（如社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）承擔，依托國家基本公共衛(wèi)生服務項目經費支持。醫(yī)務人員（全科醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員）組成團隊，為符合條件的居民提供免費或低成本的健康管理服務。
納入管理的條件
居民需持有相關醫(yī)療機構出具的明確疾病診斷證明（通常為二級及以上醫(yī)院），經基層機構審核確認后，方可納入相應病種的“門特”管理。管理遵循自愿原則，但鼓勵符合條件的患者積極參與。
服務內容與形式
納入管理的患者將享受免費體檢（如血壓、血糖測量，部分項目）、定期隨訪、個性化健康教育、用藥指導以及雙向轉診服務。隨訪形式包括門診隨訪、上門訪視、電話隨訪等，確保服務可及性。
三、 政策意義與未來展望
持續(xù)擴大和優(yōu)化“門特”疾病管理范圍，是提升圖木舒克市居民健康水平、減輕疾病負擔的關鍵舉措。通過系統(tǒng)管理，不僅能夠有效控制慢性病的危險因素，延緩疾病進程，降低致殘率和死亡率，還能顯著減少患者及其家庭的醫(yī)療支出。未來，隨著信息化建設的推進，電子健康檔案的互聯(lián)互通將使管理更加精準高效，結合健康教育普及，有望進一步提升居民的健康素養(yǎng)與自我管理能力，構建覆蓋全生命周期的健康保障網絡。
