64個病種，職工最高報銷90%，居民最高報銷80%

2025年甘肅張掖門診特殊病種（門特） 參保人在完成資格認定后，可通過定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、直接刷卡結(jié)算享受待遇，覆蓋64個病種，職工醫(yī)保報銷比例75%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%-80%，年度限額按病種設(shè)定，支持省內(nèi)異地直接結(jié)算及跨省備案結(jié)算。

一、門特待遇資格與就醫(yī)準備

1. 資格確認與憑證管理

• 資格生效時間：認定通過后當(dāng)月起享受待遇，年度限額按剩余月份月平均值計算，限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)次年。
• 核心憑證：需持醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？?/strong>就醫(yī)，確保參保狀態(tài)正常（連續(xù)繳費滿6個月，特殊群體除外）。

2. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇

• 市內(nèi)就醫(yī)：可在張掖市二級及以上定點醫(yī)院（如張掖市人民醫(yī)院）或簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接就診，無需備案。
• 省內(nèi)異地就醫(yī)：無需備案，持社?？ㄔ谌《c醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，報銷比例按張掖市標準執(zhí)行（如蘭州大學(xué)第一醫(yī)院等）。
• 跨省異地就醫(yī)：需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”辦理備案，僅支持高血壓、糖尿病等10種病種直接結(jié)算，未備案需全額墊付后回參保地手工報銷。

二、就醫(yī)與報銷流程

1. 門診就醫(yī)流程

• 掛號就診：選擇門特病種對應(yīng)?？崎T診，主動告知接診醫(yī)生門特病種資格，醫(yī)生根據(jù)病種開具合規(guī)處方（藥品、檢查需在門特支付范圍內(nèi)）。
• 費用結(jié)算：在定點醫(yī)療機構(gòu)門特結(jié)算窗口刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動扣除報銷金額，個人僅支付自付部分（含起付線、比例自付、自費項目）。

2. 報銷政策細則

• 起付線與比例：
  • 職工醫(yī)保：年度起付線1200元，普通病種報銷75%-85%，惡性腫瘤、器官移植抗排異等10種高額病種報銷90%。
  • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：年度起付線800元，普通病種報銷60%-70%，高額病種報銷80%。
• 年度限額：按病種設(shè)定（如慢性腎功能衰竭年度最高8萬元），可申報兩種病種，年度限額為“最高病種限額+500元定額”（按月分解）。

3. 手工報銷材料

需提交醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）、異地備案表（跨省未直接結(jié)算時），到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請，審核周期約20個工作日。

三、待遇管理與注意事項

1. 病種變更與復(fù)審

• 病種新增/變更：因病情變化需新增或變更病種的，需重新提交二級及以上醫(yī)院診斷材料，本年度已產(chǎn)生費用的病種不可變更（高額病種除外）。
• 復(fù)審要求：不同病種復(fù)審期限不同（如糖尿病伴并發(fā)癥為長期，肺結(jié)核為1年），需在到期前3個月內(nèi)申請復(fù)審，未復(fù)審將終止待遇。

2. 材料與政策查詢

• 材料留存：妥善保管門診病歷、處方、結(jié)算單等憑證，以備醫(yī)保部門核查。
• 政策查詢渠道：通過“甘肅醫(yī)保”微信小程序、張掖市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打0936-12393查詢病種目錄、報銷限額、定點機構(gòu)名單等信息。

四、常見問題與風(fēng)險提示

• 材料時效：病歷、檢查報告需為近兩年內(nèi)，超時需補充近期診斷材料；
• 藥品范圍：僅國家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品納入報銷，部分靶向藥需單獨申請“特殊藥品審批”；
• 違規(guī)處理：偽造材料、超病種范圍開藥等行為將被暫停待遇，涉嫌欺詐將追究法律責(zé)任。

參保人可通過線上平臺（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、甘肅醫(yī)保小程序）或線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口實時查詢待遇狀態(tài)、報銷記錄及余額，確保門特權(quán)益規(guī)范使用。