2025年海南屯昌縣職工醫(yī)保特殊病種報(bào)銷比例最高達(dá)90%，覆蓋32個(gè)病種范圍，年度支付限額提至20萬元。
為保障職工醫(yī)療需求，屯昌縣針對(duì)特殊病種實(shí)施差異化醫(yī)保政策，通過門診慢特病待遇、住院傾斜支付和目錄外用藥備案等機(jī)制，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策突出對(duì)惡性腫瘤、尿毒癥等重癥的保障力度，同時(shí)優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算流程。
（一）保障范圍與病種目錄
- 病種覆蓋：納入高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等32類疾病，較2024年新增罕見病和兒童自閉癥。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：需二級(jí)以上醫(yī)院出具診斷證明，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交病歷資料和檢查報(bào)告，審核周期不超過15個(gè)工作日。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
門診待遇
- 報(bào)銷比例：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分級(jí)支付，三甲醫(yī)院報(bào)銷70%，社區(qū)醫(yī)院達(dá)90%。
- 用藥目錄：包含靶向藥和創(chuàng)新療法，年度限額8萬元。
項(xiàng)目 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 社區(qū)醫(yī)院 檢查費(fèi)報(bào)銷 65% 75% 85% 藥品費(fèi)報(bào)銷 70% 80% 90% 住院待遇
- 起付線：首次住院500元，年度內(nèi)每增加一次降低100元，最低200元。
- 封頂線：合并普通住院共享20萬元額度，透析治療等單病種可額外申請(qǐng)10萬元。
（三）經(jīng)辦服務(wù)與創(chuàng)新措施
- 異地就醫(yī)：備案后可直接結(jié)算，報(bào)銷比例較本地降低5個(gè)百分點(diǎn)。
- 健康管理：為尿毒癥患者提供免費(fèi)血透接送服務(wù)，簽約家庭醫(yī)生可享用藥指導(dǎo)和復(fù)查補(bǔ)貼。
屯昌縣通過動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄和強(qiáng)化基金監(jiān)管，確保職工醫(yī)保政策精準(zhǔn)惠及特殊群體。個(gè)人自付比例顯著下降，部分重癥患者年度醫(yī)療支出降幅超40%，有效緩解“因病致貧”風(fēng)險(xiǎn)。