起付線500元/年，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例60%，封頂線按病種確定
2025年，寧夏銀川市參保人員在辦理相關(guān)備案手續(xù)后，其門(mén)診特慢病費(fèi)用在異地可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算或手工報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)待遇遵循參保地政策，即執(zhí)行銀川市統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例及按病種設(shè)定的年度最高支付限額 。參保人員需先完成異地就醫(yī)備案，并在備案地選擇已開(kāi)通門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，方可享受直接結(jié)算便利 。
（一） 報(bào)銷(xiāo)待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)：門(mén)診特慢病異地就醫(yī)的年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次，不因就醫(yī)次數(shù)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)變化而重復(fù)計(jì)算 。
報(bào)銷(xiāo)比例：對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，起付線以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為60% 。職工醫(yī)保參保人員的報(bào)銷(xiāo)比例為75% 。
- 封頂線與病種范圍：年度最高支付限額（封頂線）并非全區(qū)統(tǒng)一，而是根據(jù)不同的門(mén)診特慢病病種分別設(shè)定。2025年，寧夏城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病病種共39種，具體各病種的封頂線需參照醫(yī)保部門(mén)的最新規(guī)定 。
對(duì)比項(xiàng) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 500元/年 | 500元/年 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 60% | 75% |
病種數(shù)量 | 39種 | 42種 |
封頂線 | 按病種分別確定 | 按病種分別確定 |
（二） 辦理流程與要求
異地就醫(yī)備案：參保人員在異地就醫(yī)前，必須先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)?？赏ㄟ^(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序或“我的寧夏”政務(wù)APP等線上渠道辦理，也可前往參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理 。備案類(lèi)型通常包括長(zhǎng)期異地居住和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等 。
選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：就醫(yī)時(shí)，必須選擇備案地已開(kāi)通門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才能實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的直接報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需墊付后回參保地手工報(bào)銷(xiāo) 。
- 結(jié)算方式：在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡進(jìn)行直接結(jié)算，系統(tǒng)將自動(dòng)按照參保地（銀川市）的門(mén)診特慢病待遇政策計(jì)算并支付報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用 。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：若因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，參保人員需先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，并保留好所有原始票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷等材料，返回參保地后，按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo) 。
2025年寧夏銀川門(mén)診特慢病異地報(bào)銷(xiāo)的核心在于“備案先行、直接結(jié)算、待遇就高”。參保人員應(yīng)提前辦理異地就醫(yī)備案，選擇支持直接結(jié)算的醫(yī)院，即可享受與本地同等的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線待遇，大大減輕了異地就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和報(bào)銷(xiāo)繁瑣程度。