參保職工可選擇市內(nèi)三所以內(nèi)一級及以上聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)（含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）治療，若選市外定點醫(yī)療機構(gòu)，等級須達(dá)三級；參保居民可選我市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）治療，市外就診則需選三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。報銷時，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算可在相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理，未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需攜帶處方、門診收費票據(jù)原件等資料到參保關(guān)系所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷。
一、門診特病定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
- 職工參保人員：
- 市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)：可根據(jù)自身實際情況，選擇宜賓市內(nèi)三所以內(nèi)一級及以上聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)（含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)行門診特殊疾病治療。例如，宜賓市翠屏區(qū)某職工患有門診特殊疾病，他可以選擇離家較近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，或者有相關(guān)?？苾?yōu)勢的一級、二級醫(yī)院進(jìn)行治療。
- 市外醫(yī)療機構(gòu)：若需選擇市外定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院等級必須達(dá)到三級。比如，宜賓市某職工因病情需要前往成都治療，那么他需要選擇成都市的三級定點醫(yī)療機構(gòu)，才符合門診特病治療的定點要求。
- 居民參保人員：
- 市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)：參保居民可選擇宜賓市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)行門診特殊疾病治療。以宜賓市江安縣某居民為例，他可以在江安縣內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院等符合條件的醫(yī)療機構(gòu)就診。
- 市外醫(yī)療機構(gòu)：確需到市外就診的，必須選擇市外三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病治療才可進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。若宜賓市興文縣某居民前往市外就醫(yī)，就需要選擇符合要求的三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。
二、門診特病報銷方式
- 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：
- 職工參保人員：省內(nèi)二甲及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；省外則針對高血壓、糖尿病、透析、惡性腫瘤放化療、器官移植這五個病種，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。例如，宜賓市某職工在四川省內(nèi)的二甲醫(yī)院就醫(yī)，在結(jié)算費用時，系統(tǒng)會自動按照門診特病政策進(jìn)行報銷結(jié)算；若該職工在省外就醫(yī)且所患疾病為上述五個病種之一，在符合條件的三級定點醫(yī)療機構(gòu)也可直接聯(lián)網(wǎng)報銷。
- 居民參保人員：在符合上述市外就診選擇三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)條件時，進(jìn)行門診特殊疾病治療可聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。如宜賓市珙縣某居民前往市外符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時可直接享受門診特病聯(lián)網(wǎng)報銷待遇。
- 手工報銷：
- 適用情況：未進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需進(jìn)行手工報銷。例如，部分醫(yī)療機構(gòu)可能因系統(tǒng)問題、異地就醫(yī)備案未成功等原因無法實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
- 所需資料：
- 處方：醫(yī)生開具的治療處方，詳細(xì)記錄了所使用的藥品、治療項目等信息。
- 門診收費票據(jù)原件：證明醫(yī)療費用支出的原始憑證。
- 費用明細(xì)清單：清晰列出各項費用的具體明細(xì)，方便核算報銷金額。
- 本人有效身份證復(fù)印件：用于核實報銷人員身份。
- 銀行卡復(fù)印件：方便醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將報銷款項打入個人賬戶。
報銷時需注意，不同類別的門診特殊疾病在報銷比例和限額上有所不同。例如，一類門診特殊疾病報銷 75%，每年限額報銷 3000 元；二類門診特殊疾病報銷 75%，每年限額報銷 6000 元；三類門診特殊疾病報銷 75%，與住院醫(yī)療報銷費用合并計算，合并后的支付總額不超過本年度封頂線 30 萬 。第一類、第二類病種報銷限額為所認(rèn)定病種中待遇最高的一個病種限額，且每增加一個病種，報銷限額增加 100 元 。
辦理了宜賓市門診特病后，參保人員要按規(guī)定選定點醫(yī)療機構(gòu)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方便，不能聯(lián)網(wǎng)的準(zhǔn)備好資料手工報銷，同時留意報銷比例和限額，依規(guī)用好門診特病政策，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。