2025年宿遷門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)比例最高可達(dá)90%，起付線為500元/年。
參保人員辦理門(mén)診特殊病種（特?。?strong>認(rèn)定后，在宿遷市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可享受直接結(jié)算服務(wù)，個(gè)人僅需支付自付部分。具體報(bào)銷(xiāo)規(guī)則依據(jù)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及宿遷市地方補(bǔ)充規(guī)定執(zhí)行。
一、門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)條件
病種范圍
需符合江蘇省規(guī)定的52種門(mén)診特殊病種（如惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等），宿遷市在此基礎(chǔ)上新增3種地方病種（如特定地方性甲狀腺腫）。認(rèn)定流程
- 材料提交：身份證、社?？ā⒔诓v及檢查報(bào)告。
- 審核機(jī)構(gòu)：宿遷市二級(jí)及以上公立醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 有效期：通過(guò)后長(zhǎng)期有效（部分病種需每3年復(fù)審）。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與規(guī)則
分級(jí)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 起付線（元/年） 報(bào)銷(xiāo)比例 封頂線（元/年） 一級(jí)及以下 500 85%-90% 20萬(wàn) 二級(jí) 800 80%-85% 18萬(wàn) 三級(jí) 1000 75%-80% 15萬(wàn) 其他規(guī)則
- 異地就醫(yī)：備案后按宿遷本地比例降低10%報(bào)銷(xiāo)。
- 藥品目錄：僅限國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)特病相關(guān)藥物。
三、辦理與結(jié)算流程
線上辦理
通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP提交材料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
線下辦理
攜帶材料至醫(yī)保服務(wù)窗口，現(xiàn)場(chǎng)辦結(jié)。
結(jié)算方式
持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，無(wú)需墊付。
宿遷市2025年門(mén)診特病政策進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種更廣、報(bào)銷(xiāo)比例更高，但需注意起付線和藥品目錄限制。建議參保人員及時(shí)辦理認(rèn)定并選擇一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以最大化報(bào)銷(xiāo)收益。
