29種門診特殊病、33種門診慢性病，共62種病種納入2025年四川樂山基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍。
2025年四川樂山特殊病種政策按照全省統(tǒng)一標準執(zhí)行，分為門診特殊病和門診慢性病兩類，涵蓋重癥肌無力、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析治療等29種特殊病，以及甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風濕關節(jié)炎、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上等33種慢性病。所有病種目錄與四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫保持一致，實現(xiàn)保障范圍、認定標準、支付政策的統(tǒng)一。參保人員經(jīng)認定后可享受相應待遇，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在報銷比例、起付線等方面有所差異，并支持省內(nèi)異地認定與結(jié)算。
一、病種范圍與分類
1. 門診特殊病目錄及特點
門診特殊病共29種，主要指病情嚴重、需長期門診治療且費用較高的疾病，包括重癥肌無力、肝豆狀核變性、普拉德-威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門診治療、血友病、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療（含腎、骨髓、心、肝、肺等移植）、耐藥結(jié)核病、重癥精神障礙（含精神分裂癥、雙相情感障礙等）、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性腎臟病、白塞病、艾滋病、地中海貧血、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、運動神經(jīng)元疾病、肺動脈高壓、濕性年齡相關性黃斑變性、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、天皰瘡、噬血細胞綜合征、腦癱、系統(tǒng)性硬化癥等。這些疾病通常需要持續(xù)醫(yī)療干預，部分病種報銷比例更高，保障力度更強。
2. 門診慢性病目錄及特點
門診慢性病共33種，多為常見慢性疾病，需長期門診管理，包括甲狀腺功能異常（甲減、甲亢）、重度骨質(zhì)疏松、類風濕關節(jié)炎、冠心病、強直性脊柱炎、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上（含高血壓性心臟?。?、結(jié)核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、病毒性肝炎（丙型及其他，不含甲型）、其它精神類疾病（抑郁癥、強迫癥、阿爾茨海默病等）、心臟瓣膜病、癲癇、痛風、干燥綜合征、前列腺增生、心肌病、支氣管哮喘、銀屑病、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、特發(fā)性炎性肌病、慢性高原性心臟病、包蟲病、慢性骨髓炎、進行性肌營養(yǎng)不良、先天性心臟病、慢性腎炎/腎病綜合征等。此類疾病管理重點在于控制病情進展，提高患者生活質(zhì)量。
3. 病種動態(tài)調(diào)整機制
樂山市醫(yī)療保障局根據(jù)四川省醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，對門診慢特病病種庫實施動態(tài)管理，適時新增或調(diào)出病種，確保與全省政策同步。市醫(yī)保部門不再自行新增全省病種范圍外的病種，已認定病種待遇繼續(xù)有效，新納入病種按全省統(tǒng)一標準執(zhí)行。這一機制保障了政策的公平性和適應性，使參保人員及時享受最新醫(yī)保待遇。
表：2025年樂山市門診特殊病與門診慢性病對比
對比項 | 門診特殊病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 29種 | 33種 |
典型病種 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異、透析 | 糖尿病、高血壓、類風濕關節(jié)炎 |
疾病特點 | 病情重、費用高、需長期治療 | 常見慢性病、需長期管理 |
報銷比例（職工） | 部分高達90% | 85% |
報銷比例（居民） | 部分高達85% | 一檔70%，二檔80% |
年度起付線 | 550元（年計算一次） | 職工200元，居民100元 |
待遇疊加規(guī)則 | 按住院比例結(jié)算 | 每增加一種病，限額相應增加 |
二、待遇保障與認定流程
1. 起付線與報銷比例
門診特殊病年度起付線為550元，一個自然年度內(nèi)只計算一次。惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血等病種，職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保報銷85%；其余特殊病種報銷比例按就診醫(yī)院住院支付比例執(zhí)行。門診慢性病年度起付線為職工醫(yī)保200元、居民醫(yī)保100元；職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保一檔70%、二檔80%。救助對象費用按規(guī)定納入醫(yī)療救助。
2. 支付限額規(guī)則
門診慢性病年度支付限額按《樂山市基本醫(yī)療保險門診慢性病年度支付限額表》執(zhí)行。參保人員患兩種及以上慢性病的，每增加一種疾病，職工醫(yī)保年度支付限額在就高限額基礎上增加500元，居民醫(yī)保增加200元。門診特殊病費用參照住院方式結(jié)算，不設單獨限額，納入補充醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等支付范圍，保障更充分。
3. 認定與結(jié)算流程
參保人員需向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出門診慢特病認定申請，提供本人有效身份證件、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查報告、病歷及診斷證明等材料，填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》。認定通過后，從即日起享受待遇。省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合條件的認定機構(gòu)進行認定，結(jié)果省內(nèi)互認。費用結(jié)算方面，市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，個人支付自付部分后，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院墊付；異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可憑相關材料回參保地經(jīng)辦機構(gòu)報銷。所有費用須符合國家及省醫(yī)保目錄和臨床診療規(guī)范。
表：2025年樂山市門診慢特病職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇對比
項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
慢性病起付線 | 200元 | 100元 |
慢性病報銷比例 | 85% | 一檔70%，二檔80% |
慢性病限額增加 | 每多一種病+500元 | 每多一種病+200元 |
特殊病起付線 | 550元（年一次） | 550元（年一次） |
特殊病報銷比例 | 部分病種90%，其余按住院比例 | 部分病種85%，其余按住院比例 |
特殊病結(jié)算方式 | 參照住院，納入大病保險等 | 參照住院，納入大病保險等 |
異地認定 | 省內(nèi)互認 | 省內(nèi)互認 |
救助對象 | 納入醫(yī)療救助 | 納入醫(yī)療救助 |
2025年四川樂山特殊病種政策通過科學分類、統(tǒng)一標準和動態(tài)調(diào)整，全面覆蓋29種特殊病和33種慢性病，顯著提升參保人員門診醫(yī)療保障水平，待遇保障兼顧公平性與精準性，認定流程便捷，結(jié)算方式靈活，切實減輕患者醫(yī)療負擔，推動全民健康事業(yè)持續(xù)發(fā)展。
