長期有效，每年需復(fù)核
參保人員在福建廈門通過門特病待遇資格認(rèn)定后，可憑《門診特殊疾病認(rèn)定表》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)醫(yī)療保障。待遇有效期為長期，但需每年進(jìn)行復(fù)核，且僅限在廈門市指定的門特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。報(bào)銷比例根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)（社區(qū)醫(yī)院/三級(jí)醫(yī)院）不同，范圍為75%-85%，起付標(biāo)準(zhǔn)按普通門診規(guī)定執(zhí)行。
一、門特病待遇申請條件與流程
申請條件
參保狀態(tài)正常：需為廈門市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
疾病范圍：符合《廈門市門診特殊疾病目錄（2025版）》中規(guī)定的病種，如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
材料要求：需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等材料。
辦理流程
線上辦理：通過“廈門醫(yī)保局”微信公眾號(hào)或閩政通APP提交電子材料，審核時(shí)限為3個(gè)工作日。
線下辦理：攜帶材料至廈門市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口現(xiàn)場辦理，即時(shí)受理。
復(fù)核機(jī)制：待遇生效后每年需通過定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)查確認(rèn)病情持續(xù)狀態(tài)，未復(fù)核者次年自動(dòng)失效。
待遇生效與查詢
審核通過后，待遇自認(rèn)定次月生效，可通過醫(yī)保卡刷卡記錄或“廈門醫(yī)保”APP查詢使用額度及剩余報(bào)銷比例。
二、門特病待遇使用規(guī)則
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
社區(qū)醫(yī)院：報(bào)銷比例最高（職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保80%），起付標(biāo)準(zhǔn)為普通門診的50%。
三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷比例為職工醫(yī)保75%、居民醫(yī)保70%，起付標(biāo)準(zhǔn)按普通門診全額執(zhí)行。
指定?？?/span>醫(yī)院：如廈門市腫瘤醫(yī)院、心血管病醫(yī)院等，部分病種可額外提高5%報(bào)銷比例。
費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷
直接結(jié)算：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，出示醫(yī)保卡并選擇“門特病”結(jié)算通道，系統(tǒng)自動(dòng)按比例報(bào)銷。
費(fèi)用范圍：僅限目錄內(nèi)藥品、檢查及治療項(xiàng)目，超范圍費(fèi)用需自付。
年度限額：部分病種設(shè)置年度報(bào)銷上限（如器官移植術(shù)后抗排異治療年度限額20萬元）。
異地就醫(yī)使用
備案后可在異地指定機(jī)構(gòu)使用，但報(bào)銷比例下調(diào)10%，且需回廈門醫(yī)保局手工報(bào)銷。
三、注意事項(xiàng)與常見問題
待遇變更與終止
若病情痊愈或轉(zhuǎn)為住院治療，需主動(dòng)向醫(yī)保局申報(bào)終止待遇，否則可能影響后續(xù)醫(yī)保權(quán)益。
更換定點(diǎn)醫(yī)院需提前辦理備案手續(xù)，未備案的急診費(fèi)用可追溯報(bào)銷。
違規(guī)使用后果
偽造材料或超范圍用藥將追回已報(bào)銷金額，并納入醫(yī)保信用黑名單，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法部門。
政策咨詢渠道
廈門市醫(yī)保局服務(wù)熱線：0592-12393
線下咨詢點(diǎn)：廈門市湖里區(qū)高崎南五路222號(hào)醫(yī)保經(jīng)辦大廳
表格：門特病待遇使用對比
| 對比項(xiàng) | 社區(qū)醫(yī)院（職工醫(yī)保） | 三級(jí)醫(yī)院（職工醫(yī)保） | 社區(qū)醫(yī)院（居民醫(yī)保） | 三級(jí)醫(yī)院（居民醫(yī)保） |
|---|---|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 85% | 75% | 80% | 70% |
| 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 普通門診50% | 普通門診全額 | 普通門診50% | 普通門診全額 |
| 指定病種額外補(bǔ)貼 | 無 | 無 | 無 | 無 |
| 費(fèi)用結(jié)算方式 | 直接刷卡結(jié)算 | 直接刷卡結(jié)算 | 直接刷卡結(jié)算 | 直接刷卡結(jié)算 |
門特病政策通過精準(zhǔn)保障特定疾病患者的長期醫(yī)療需求，減輕了參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵守使用規(guī)則以避免權(quán)益受損。建議定期關(guān)注廈門市醫(yī)保局發(fā)布的最新目錄與流程調(diào)整，確保合規(guī)高效利用待遇。