漢中市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病支付限額和報銷比例均有大幅提升，如高血壓年度支付限額由 2500 元提高至 3500 元，冠心病年度支付限額由 4000 元提高至 5600 元，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析 3 個病種取消年度支付限額，腎透析治療報銷比例不區(qū)分醫(yī)院級別統(tǒng)一提升至 90%。
2025 年，在陜西漢中辦理門診慢特病后，報銷流程及相關(guān)政策如下：參?；颊咄ㄟ^認定備案后，可就近自行選擇門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥、接受門診治療，發(fā)生的與認定病種相關(guān)的醫(yī)藥費用按照基本醫(yī)保門診慢特病待遇支付規(guī)定比例，實現(xiàn) “一站式” 結(jié)算，個人只需承擔(dān)個人自付部分費用。病種支付標(biāo)準按漢市醫(yī)保發(fā)〔2022〕98 號規(guī)定執(zhí)行。門診慢特病補助費用實行限額管理，每月醫(yī)保補助限額原則上不超過月均限額的 3 倍，原則上處方為一個月用藥量，最長不超過三個月用量。
一、門診慢特病的認定范圍
2025 年，漢中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病保障病種由 33 種增至 57 種，具體涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析等多種治療周期長、對健康損害大、費用負擔(dān)重以及適合在門診開展特殊治療的慢性病。
二、報銷流程
- 定點就醫(yī)：在已辦理門診慢特病認定后，需前往指定的門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)包含市內(nèi)各級別醫(yī)院中被指定為門診慢特病治療機構(gòu)的部分，定點零售藥店也在指定范圍內(nèi)。例如，若患有高血壓門診慢特病，可選擇在認定時指定的某縣級醫(yī)院門診或?qū)?yīng)的定點零售藥店就醫(yī)購藥。
- 費用結(jié)算：在就醫(yī)購藥后，符合規(guī)定的費用可在定點醫(yī)藥機構(gòu)進行 “一站式” 結(jié)算。參保患者只需支付應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，統(tǒng)籌基金支付部分（含大病保險）由門診慢特病定點零售藥店或醫(yī)療機構(gòu)先行墊付。如某次在定點醫(yī)院門診就醫(yī)，總費用 500 元，按照政策報銷比例為 70%，則個人只需支付 500×(1 - 70%) = 150 元，剩余 350 元由定點醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算。
三、報銷比例與支付限額
- 報銷比例：不同病種報銷比例有所差異。例如腎透析治療報銷比例不區(qū)分醫(yī)院級別統(tǒng)一提升至 90%。其他病種如高血壓、冠心病等，也在 2025 年有相應(yīng)的比例調(diào)整，具體以漢市醫(yī)保發(fā)〔2022〕98 號等文件規(guī)定為準。
- 支付限額：部分病種支付限額有調(diào)整。如高血壓年度支付限額由 2500 元提高至 3500 元，冠心病年度支付限額由 4000 元提高至 5600 元，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析 3 個病種取消了年度支付限額。門診慢特病補助費用實行限額管理，每月醫(yī)保補助限額原則上不超過月均限額的 3 倍 。
四、特殊情況說明
- 異地就醫(yī)：異地居住人員患高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析（含血液透析、腹膜透析）和器官移植抗排異治療等五個門診慢特病病種，可向參保地定點鑒定醫(yī)院遞交資料，辦理認定手續(xù)。認定后在異地就醫(yī)，費用報銷政策按照參保地規(guī)定執(zhí)行，一般需先自行墊付費用，再回參保地按規(guī)定報銷。
- “雙通道” 用藥報銷：享受門診慢特病待遇的城鄉(xiāng)居民參?；颊?，在市內(nèi)門診慢特病治療機構(gòu)就診購藥，所需用藥無法滿足時，可持治療機構(gòu)醫(yī)師出具的外配處方到門診慢特病定點零售藥店配藥結(jié)算，享受相應(yīng)醫(yī)保報銷待遇。具體流程為參?；颊咴诮y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診慢特病治療機構(gòu)就診開具門診慢特病用藥處方，然后持外配處方原件、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、門診慢特病審批表，到市內(nèi)門診慢特病定點零售藥店購藥，最后憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證在藥店直接結(jié)算，個人支付個人負擔(dān)部分，統(tǒng)籌基金支付部分由藥店先行墊付。
2025 年漢中門診慢特病報銷在病種范圍、報銷比例、支付限額等方面有了優(yōu)化調(diào)整，旨在減輕參保群眾的門診醫(yī)療費用負擔(dān)?；颊咝枇粢庹J定病種范圍，按規(guī)定流程在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，特殊情況如異地就醫(yī)、“雙通道” 用藥等也有相應(yīng)規(guī)定，依規(guī)操作才能順利享受報銷待遇。
