52種病種覆蓋 | 70%-85%報(bào)銷(xiāo)比例 | 跨省直接結(jié)算10類(lèi)病種
2025年海南瓊海門(mén)診慢特病待遇生效后，參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，享受年度限額內(nèi)的專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)。待遇涵蓋高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病種及惡性腫瘤等重大疾病，支持線上復(fù)審與異地就醫(yī)，具體使用需遵循病種認(rèn)定、就醫(yī)管理及結(jié)算規(guī)則。
一、待遇資格與病種范圍
1. 資格條件
- 參保要求：瓊海市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月。
- 病種范圍：覆蓋52種疾病，包括高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析等，新增慢性腎病、帕金森病等8個(gè)病種。
2. 待遇有效期
- 常規(guī)病種：有效期2年，期滿(mǎn)前3個(gè)月需復(fù)審；
- 特殊病種：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等長(zhǎng)期有效，無(wú)需復(fù)審。
二、就醫(yī)與購(gòu)藥管理
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 本地就醫(yī)：需在瓊海市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，可通過(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦虿樵?xún)名單。
- 異地就醫(yī)：
- 省內(nèi)：無(wú)需備案，直接在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；
- 跨省：提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，可在開(kāi)通10種慢特病直接結(jié)算的醫(yī)院就診（如高血壓、糖尿病等）。
2. 處方與用藥規(guī)則
- 長(zhǎng)處方政策：一次處方量最長(zhǎng)3個(gè)月（惡性腫瘤等病種限1個(gè)月），支持處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)藥店取藥。
- 用藥范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，乙類(lèi)藥品需先自付10%，超目錄費(fèi)用全額自費(fèi)。
| 病種類(lèi)型 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） | 職工醫(yī)保比例 | 居民醫(yī)保比例 |
|---|---|---|---|
| 一類(lèi)（高血壓/糖尿?。?/td> | 5000-8000 | 75%-80% | 70%-75% |
| 二類(lèi)（惡性腫瘤） | 10萬(wàn)-15萬(wàn) | 80%-85% | 75%-80% |
三、費(fèi)用結(jié)算流程
1. 直接結(jié)算
- 就診時(shí)：主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>，告知病種類(lèi)型；
- 結(jié)算時(shí)：系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，個(gè)人僅支付自付部分（含起付線、比例自付及超限額費(fèi)用）。
2. 手工報(bào)銷(xiāo)（特殊情況）
- 適用場(chǎng)景：異地就醫(yī)未備案、病種未納入跨省直接結(jié)算范圍（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）；
- 所需材料：醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷資料（需加蓋醫(yī)院公章），在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，時(shí)限為就診后3個(gè)月內(nèi)。
四、線上服務(wù)與復(fù)審
1. 線上功能入口
- 進(jìn)度查詢(xún)：通過(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦蚧颉碍傖t(yī)通”APP查詢(xún)認(rèn)定結(jié)果、報(bào)銷(xiāo)記錄及年度限額使用情況。
- 復(fù)審辦理：上傳近6個(gè)月病歷、檢查報(bào)告（如血糖/血壓監(jiān)測(cè)記錄、腎功能報(bào)告），審核周期5個(gè)工作日，通過(guò)后自動(dòng)續(xù)期。
2. 復(fù)審材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證/社保卡復(fù)印件、近期1寸照片 |
| 醫(yī)療證明 | 二級(jí)以上醫(yī)院診斷書(shū)、住院/門(mén)診病歷 |
| 病種專(zhuān)項(xiàng)材料 | 高血壓需3次血壓監(jiān)測(cè)記錄（間隔≥72小時(shí)） |
五、注意事項(xiàng)
- 待遇中斷風(fēng)險(xiǎn)：未按時(shí)復(fù)審或材料不全，待遇自有效期屆滿(mǎn)次日起暫停，補(bǔ)審?fù)ㄟ^(guò)后次月恢復(fù)。
- 異地結(jié)算差異：跨省就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍（藥品/檢查項(xiàng)目）和參保地報(bào)銷(xiāo)比例（如職工醫(yī)保80%）。
- 違規(guī)處理：偽造病歷、超病種范圍就醫(yī)等行為，將取消待遇并納入醫(yī)保信用黑名單。
參保人需定期關(guān)注“海南醫(yī)保”平臺(tái)政策更新，規(guī)范選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與用藥，充分利用線上服務(wù)簡(jiǎn)化流程，確保門(mén)診慢特病待遇高效使用。