兒童白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、艾滋病、腦梗死、冠心病等
在廣東惠州，“門特”即門診特定病種，指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。這些疾病的范圍結(jié)合了惠州市已實(shí)施的病種和省醫(yī)療保障局統(tǒng)一的病種范圍確定，并實(shí)行分類管理。
（一）門特病種范圍
2025 年，廣東惠州的門特病種涵蓋多種疾病，具體如下表所示：
| 序號(hào) | 病種 | 年度限額 |
|---|---|---|
| 1 | 兒童白血病 | 4000 元 |
| 2 | 慢性粒細(xì)胞白血病 | - |
| 3 | 再生障礙性貧血 | - |
| 4 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | - |
| 5 | 艾滋病 | - |
| 6 | 腦梗死 | - |
| 7 | 冠心病 | - |
| 8 | 慢性活動(dòng)性肝炎(不含丙肝) | - |
| 9 | 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 | - |
| 10 | 肝硬化失代償期 | - |
| 11 | 腦血管疾病后遺癥 | - |
| 12 | 帕金森病 | - |
| 13 | 癲癇 | - |
| 14 | 慢性腎功能不全(非透析治療) | - |
| 15 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | - |
| 16 | 慢性阻塞性肺疾病 | - |
| 17 | 活動(dòng)性肺結(jié)核 | - |
| 18 | 惡性腫瘤(非放化療) | - |
| 19 | 重癥肌無(wú)力 | - |
| 20 | 骨髓增生異常綜合癥 | - |
| 21 | 心臟掰膜置換 | - |
| 22 | 慢性心功能不全 | - |
| 23 | 支氣管哮喘 | - |
| 24 | 強(qiáng)制性脊柱炎 | - |
| 25 | 潰瘍性結(jié)腸炎 | - |
| 26 | 克羅恩病 | 7000 元 |
| 27 | 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 | 15000 元 |
| 28 | 糖尿病黃斑水腫 | - |
| 29 | 脈絡(luò)膜新生血管 | - |
| 30 | 視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫 | - |
| 31 | 骨髓纖維化 | - |
| 32 | 肢端肥大癥 | - |
| 33 | 慢性丙型肝炎 | 30000 元 |
| 34 | 骨髓增生異常綜合癥(放化療) | - |
| 35 | 聚乙二醇干擾素α - 2a 或α - 2b 注射液治療慢性乙型、丙型肝炎 | - |
| 36 | 內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后抗排斥治療 | 50000 元 |
| 37 | 多發(fā)性硬化 | 70000 元 |
| 38 | C 型尼曼匹克病 | - |
| 39 | 肺動(dòng)脈高壓 | 78000 元 |
| 40 | 銀屑病 | 目錄管理不限額 |
| 41 | 糖尿病 | - |
| 42 | 高血壓 | - |
| 43 | 耐多藥肺結(jié)核 | - |
| 44 | 血友病 | - |
| 45 | 慢性腎功能衰竭(腹透治療) | - |
| 46 | 慢性腎功能衰竭(血透治療) | - |
| 47 | 精神分裂癥 | - |
| 48 | 分裂情感性障礙 | - |
| 49 | 持久的妄想性障礙(偏執(zhí)型精神病) | - |
| 50 | 雙相 | - |
（二）門特政策特點(diǎn)
- 限額與有效期：原則上每個(gè)病種設(shè)定醫(yī)藥費(fèi)用年度限額或根據(jù)療程設(shè)置總限額，同時(shí)設(shè)定病種有效期。在病種有效期內(nèi)，醫(yī)保基金支付治療所發(fā)生的政策內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，并與統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額合并計(jì)算。門特病種限額原則上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用，不可跨年度使用。與門特病種疾病診療無(wú)關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
- 特殊規(guī)定：2021 年 1 月 1 日零時(shí)起診斷為高血壓或糖尿病并同時(shí)享受其它門特病種待遇的，可不在本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，所產(chǎn)生符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人只需支付應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的部分。參保人經(jīng)確認(rèn)享受 2 項(xiàng)及以上門特待遇時(shí)，其中有 1 項(xiàng)屬于不設(shè)年度限額門特病種待遇的，其他有年度限額的按其限額另外計(jì)算（按最高病種限額結(jié)算）。
（三）門特申請(qǐng)與結(jié)算
- 申請(qǐng)流程：符合門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人可到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特待遇，由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)予以確認(rèn)，同時(shí)出具《門慢門特登記信息表》，并將確認(rèn)信息上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。具體步驟為：申請(qǐng)時(shí)，符合條件的參保人向惠州市具備特定門診申請(qǐng)權(quán)限醫(yī)院相應(yīng)專科現(xiàn)場(chǎng)提出申請(qǐng)并提交資料，?？漆t(yī)生審核；受理時(shí)，參保人憑相關(guān)資料到醫(yī)院醫(yī)保辦審核；復(fù)核時(shí)，資料齊全、條件符合的在業(yè)務(wù)系統(tǒng)上點(diǎn)擊復(fù)核通過(guò)并出具《門慢門特登記信息表》，醫(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人完成審核并上傳資料。
- 結(jié)算方式調(diào)整：自 2025 年 1 月 1 日起，為加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，原可在門特藥店憑紙質(zhì)處方結(jié)算的部分病種（如冠心病、慢性活動(dòng)性肝炎等）將轉(zhuǎn)為線上醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)購(gòu)藥。新結(jié)算流程包括變更門特選點(diǎn)、開(kāi)電子處方、藥店結(jié)算等步驟。
了解 2025 年廣東惠州的門特病種范圍及相關(guān)政策，有助于參保人更好地享受醫(yī)保待遇，減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人在申請(qǐng)和使用門特待遇時(shí)，應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定和流程，確保自身權(quán)益得到保障。