38個(gè)病種及3類兒童專項(xiàng)
2025年江蘇泰州將門診特殊病種（門特）納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍，覆蓋重大慢性疾病與特殊治療需求，具體涵蓋以下內(nèi)容：
一、門特病種范圍及分類
重大疾病及慢性病
- 惡性腫瘤：包括放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等全周期治療方式。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：如腎移植、肝移植等術(shù)后藥物維持。
- 嚴(yán)重精神障礙：含精神分裂癥、雙相情感障礙、癲癇性精神障礙等。
- 慢性腎功能衰竭：覆蓋血液透析、腹膜透析及非透析保守治療。
- 其他核心病種：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、冠心?。ㄐ柚Ъ苤委熁蛐墓：螅?、慢性肝炎及肝硬化等。
兒童專項(xiàng)門特病種
- 兒童Ⅰ型糖尿病：胰島素依賴型糖尿病管理。
- 兒童孤獨(dú)癥：行為干預(yù)及康復(fù)治療。
- 兒童生長激素缺乏癥：激素替代治療及相關(guān)檢查。
新增及擴(kuò)展病種（2025年調(diào)整）
- 罕見病及重癥：漸凍癥（肌萎縮側(cè)索硬化癥）、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病。
- 精神類疾病：重度抑郁癥、強(qiáng)直性脊柱炎。
| 病種類型 | 代表性疾病 | 治療方式 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 肺癌、乳腺癌、肝癌 | 放療、化療、靶向藥物 |
| 器官移植術(shù)后 | 腎移植、肝移植 | 抗排異藥物維持 |
| 精神障礙 | 精神分裂癥、雙相情感障礙 | 藥物控制、心理干預(yù) |
| 兒童專項(xiàng) | Ⅰ型糖尿病、孤獨(dú)癥 | 胰島素注射、行為康復(fù) |
二、報(bào)銷政策及管理規(guī)范
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：統(tǒng)一按70%比例報(bào)銷，與住院費(fèi)用共用年度限額（職工醫(yī)保年度限額約20萬元，居民醫(yī)保約15萬元）。
- 起付線：取消單次起付標(biāo)準(zhǔn)，年度累計(jì)起付線降至800元。
- 異地結(jié)算：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等5類治療可跨省直接結(jié)算。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與流程
- 就醫(yī)限制：需在泰州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或備案的異地機(jī)構(gòu)就診。
- 申請方式：通過醫(yī)院直接申報(bào)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，系統(tǒng)自動(dòng)審核符合條件的用藥記錄。
三、政策優(yōu)化亮點(diǎn)
- 病種擴(kuò)展：新增克羅恩病、漸凍癥等罕見病，覆蓋更多高負(fù)擔(dān)群體。
- 報(bào)銷提效：取消紙質(zhì)處方，推行電子處方流轉(zhuǎn)平臺，縮短結(jié)算周期。
- 傾斜保障：連續(xù)參保5年以上的居民額外增加3%報(bào)銷比例，失能老人遠(yuǎn)程診療費(fèi)用納入報(bào)銷。
2025年泰州門特政策通過病種擴(kuò)容、報(bào)銷提檔、流程簡化，顯著減輕患者門診負(fù)擔(dān)。需注意的是，部分病種（如高血壓、糖尿?。┬柽_(dá)到III期或伴嚴(yán)重并發(fā)癥方可納入門特范圍，建議參保人及時(shí)咨詢定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保部門，確保合規(guī)享受待遇。
