85%（職工甲類病種報(bào)銷比例）
2025年在山東煙臺(tái)成功辦理門診慢特病（門特）資格的參保人員，可持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)疾病的門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例直接結(jié)算報(bào)銷，無需先行墊付再申請(qǐng)手工報(bào)銷。整個(gè)流程依托醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，極大方便了患者就醫(yī)。
一、 門特資格的認(rèn)定與申請(qǐng)
申請(qǐng)途徑 參保人員可通過兩種主要途徑申請(qǐng)門特資格：一是在具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理，由接診醫(yī)生根據(jù)病情填寫申請(qǐng)表并提交材料 ; 二是關(guān)注未來可能推行的線上辦理渠道，具體需留意官方通知 。
申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)需提供能夠證明所患疾病的相關(guān)醫(yī)學(xué)材料，通常包括近一年的門診或住院病歷、檢查報(bào)告等 . 若提供的材料時(shí)限過長(zhǎng)，還需補(bǔ)充近期的就診記錄 .
認(rèn)定流程 患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，由符合條件的醫(yī)師（如副主任或主任醫(yī)師）填寫《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病/慢病申請(qǐng)認(rèn)定表》，并經(jīng)評(píng)估簽字后，提交至醫(yī)院的醫(yī)保管理科室進(jìn)行審核認(rèn)定 .
二、 門特待遇享受與就醫(yī)結(jié)算
病種與分類 煙臺(tái)市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，病種分為甲、乙兩類，不同類別對(duì)應(yīng)不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例 . 原有超出省規(guī)定的病種不再新認(rèn)定，但已認(rèn)定人員待遇繼續(xù)享受 .
報(bào)銷待遇 待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保類型（職工或居民）和病種分類而定。例如，職工醫(yī)保甲類病種不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為85%；乙類病種起付標(biāo)準(zhǔn)為300元 . 居民醫(yī)保甲類病種年度起付標(biāo)準(zhǔn)也為300元，根據(jù)繳費(fèi)檔次不同，報(bào)銷比例分別為40%和60% .
2025年煙臺(tái)市主要門特病種待遇對(duì)比表
病種示例
病種分類
參保類型
起付標(biāo)準(zhǔn)（元）
報(bào)銷比例
年度最高支付限額（元）
惡性腫瘤門診治療
甲類
職工醫(yī)保
0
85%
按政策規(guī)定
尿毒癥透析治療
甲類
職工醫(yī)保
0
85%
按政策規(guī)定
肺源性心臟病
甲類
居民醫(yī)保
300
40% / 60%
不超過規(guī)定限額
其他乙類病種
乙類
職工醫(yī)保
300
按政策規(guī)定
按政策規(guī)定
就醫(yī)與結(jié)算 獲得資格后，患者需在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。從2025年5月起，若定點(diǎn)機(jī)構(gòu)無法滿足需求，經(jīng)批準(zhǔn)可到上級(jí)機(jī)構(gòu)檢查治療，費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷 . 就醫(yī)時(shí)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，通過醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分。
三、 注意事項(xiàng)與管理
定點(diǎn)選擇 辦理門特時(shí)需選擇一家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要就診單位，部分情況下可按規(guī)定轉(zhuǎn)診至上級(jí)機(jī)構(gòu) .
有效期限 門特資格的有效期根據(jù)病種和認(rèn)定情況有所不同，部分長(zhǎng)期或慢性病種資格長(zhǎng)期有效，具體管理規(guī)定需遵循醫(yī)保部門要求。
不可報(bào)銷范圍 需注意，并非所有在門特認(rèn)定范圍內(nèi)的疾病所有治療費(fèi)用都能報(bào)銷，具體不予報(bào)銷的情形需參照醫(yī)保目錄和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 .
2025年在煙臺(tái)享受門特待遇，核心在于先完成資格認(rèn)定，然后在指定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門診治療。參保人應(yīng)清晰了解自身病種的分類、對(duì)應(yīng)的起付線、報(bào)銷比例及年度限額等關(guān)鍵信息，以便更有效地利用醫(yī)保政策減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
