46種
2025年，山西省對全省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病（慢性病和特殊病種）保障制度進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，將46種疾病納入保障范圍，該政策適用于包括太原市在內(nèi)的全省各統(tǒng)籌地區(qū) 。這意味著，在太原，參加職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者，若患有這46種疾病之一，經(jīng)規(guī)范認(rèn)定后，其在門診發(fā)生的符合規(guī)定的治療費(fèi)用可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，大大減輕了長期治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一政策體現(xiàn)了山西省醫(yī)療保障局推進(jìn)醫(yī)保制度公平性、可及性的決心 。納入特殊病種的疾病多為治療周期長、對健康危害大、費(fèi)用較高的慢性或嚴(yán)重疾病。
一、 山西省統(tǒng)一門診慢特病政策框架
為提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性和公平性，山西省于2024年底發(fā)布了統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知，旨在實(shí)現(xiàn)病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)的全省統(tǒng)一 。該政策自2025年起全面實(shí)施，確保了省內(nèi)各市，包括太原，執(zhí)行相同的特殊病種目錄和報(bào)銷政策，方便了參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算 。
政策目標(biāo)與實(shí)施范圍 統(tǒng)一政策的核心目標(biāo)是解決過去各統(tǒng)籌地區(qū)（如各市）病種目錄不一、待遇標(biāo)準(zhǔn)差異的問題。通過將46種疾病納入省級統(tǒng)一的門診慢特病范圍，實(shí)現(xiàn)了全省“一張清單”管理 。此政策覆蓋了太原市所有參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員。
病種認(rèn)定與管理 參保患者需向指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由具備資質(zhì)的醫(yī)師根據(jù)省級統(tǒng)一的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定 。一旦認(rèn)定通過，患者即可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診慢特病報(bào)銷待遇。醫(yī)保部門取消了各地區(qū)對門診慢特病用藥的不合理限制，藥品使用范圍統(tǒng)一執(zhí)行國家和省里的醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，由醫(yī)生根據(jù)病情合理選擇 。
- 待遇保障與結(jié)算 省級制定了待遇的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)在此基礎(chǔ)上確定具體的支付比例和限額。2025年起，這46種門診慢特病在山西省內(nèi)已實(shí)現(xiàn)跨市直接結(jié)算，無需額外辦理異地備案手續(xù)，極大地方便了流動(dòng)人口和需要異地就醫(yī)的患者 。
二、 2025年太原市特殊病種具體范圍與分類
根據(jù)山西省統(tǒng)一規(guī)定，納入特殊病種保障的46種疾病涵蓋了多個(gè)臨床科室的嚴(yán)重慢性病。以下是部分主要病種的分類說明。
重大慢性疾病 此類別包含對生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅、需長期甚至終身治療的疾病。例如，惡性腫瘤的門診放化療、器官移植后的抗排異治療、血友病的凝血因子替代治療、尿毒癥的透析治療等，均屬于此類 。結(jié)核病（包括耐藥結(jié)核?。┑囊?guī)范門診治療也在此列。
嚴(yán)重精神障礙 政策將多種重性精神疾病納入保障，體現(xiàn)了對精神衛(wèi)生的重視。具體包括精神分裂癥、雙相情感障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病以及重度以上精神發(fā)育遲滯等 。這些疾病的長期藥物治療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。
血液系統(tǒng)疾病 多種慢性血液病被列為特殊病種，如再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）等 。這些疾病通常需要定期輸血、藥物治療或密切監(jiān)測。
為清晰展示部分特殊病種的特征，以下表格列舉了其中幾類代表性疾?。?
特殊病種 | 主要治療方式 | 費(fèi)用特點(diǎn) | 醫(yī)保管理特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 門診放療、化療、靶向治療、免疫治療 | 費(fèi)用高昂，部分藥品（如“雙通道”藥品）價(jià)格極高 | 報(bào)銷比例高，部分藥品需單獨(dú)申請“特藥”待遇 |
尿毒癥透析 | 門診血液透析或腹膜透析 | 周期性發(fā)生，費(fèi)用穩(wěn)定且高 | 按次或按月定額結(jié)算，報(bào)銷比例通常很高 |
器官移植抗排異治療 | 長期服用抗排異藥物 | 藥品費(fèi)用高，需終身服藥 | 藥品費(fèi)用納入門診報(bào)銷，有年度限額 |
重性精神疾病 | 長期服用抗精神病藥物 | 藥品費(fèi)用為主，需持續(xù)治療 | 報(bào)銷便捷，鼓勵(lì)在社區(qū)衛(wèi)生中心取藥 |
血友病 | 定期輸注凝血因子 | 費(fèi)用極高，與因子使用量直接相關(guān) | 實(shí)行按人頭或按治療方案付費(fèi)管理 |
2025年，太原市執(zhí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種政策是山西省統(tǒng)一規(guī)劃的重要組成部分，共涵蓋46種疾病 。這一政策通過全省統(tǒng)一的病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保了醫(yī)保待遇的公平性，并通過支持異地直接結(jié)算提升了服務(wù)的便利性 。對于患有惡性腫瘤、器官移植、重性精神疾病等長期慢性病的太原市民而言，該政策有效減輕了其門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是山西省深化醫(yī)療保障制度改革、增進(jìn)民生福祉的具體體現(xiàn)。