24種門診特殊病種覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等重大疾病，報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
2025年云南昭通將門診特殊病范圍擴(kuò)大至24種，涵蓋慢性重癥、罕見病及高發(fā)疾病，職工與居民醫(yī)保報(bào)銷比例顯著提升，并實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。以下從病種范圍、報(bào)銷政策及辦理流程三方面詳細(xì)說明：
一、門診特殊病種范圍
新增及調(diào)整病種
- 新增血友病、白血病、慢性阻塞性肺疾病等5種病種，并將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病從慢性病調(diào)整為特殊病。
- 現(xiàn)行24種特殊病包括：
- 惡性腫瘤（含放化療）
- 尿毒癥透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 高血壓Ⅲ期
- 糖尿病伴并發(fā)癥
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等（完整列表見下表）。
病種類型 代表疾病（2025年新增/調(diào)整） 覆蓋人群 重癥慢性病 惡性腫瘤、尿毒癥 職工/居民醫(yī)保 高發(fā)慢性病 高血壓Ⅲ期、糖尿病 居民醫(yī)保為主 罕見病 血友病、地中海貧血 職工醫(yī)保（報(bào)銷傾斜） 與慢性病區(qū)別
- 特殊病：病情重、費(fèi)用高，年度限額與住院合并計(jì)算（職工最高3600元，居民2000元）。
- 慢性病：23種病種（如高血壓Ⅰ-Ⅱ期），單病種限額2000元，報(bào)銷比例低于特殊病。
二、報(bào)銷政策
比例與限額
- 職工醫(yī)保：
- 普通人群報(bào)銷90%，70歲以上降至85%；
- 起付線500元（特殊病免起付線），年限額3600元。
- 居民醫(yī)保：
報(bào)銷80%，起付線200元，年限額2000元。
- 職工醫(yī)保：
傾斜政策
- 貧困人口：報(bào)銷比例提高5%-10%；
- 公務(wù)員：補(bǔ)充保險(xiǎn)疊加報(bào)銷，實(shí)際負(fù)擔(dān)低于10%。
三、辦理流程
- 材料準(zhǔn)備：
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷、檢查報(bào)告；
- 醫(yī)?？?、身份證及1寸照片2張。
- 審批步驟：
醫(yī)院填寫《特殊病種審批表》→社保局審核→備案至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 異地結(jié)算：
完成備案后，全國范圍內(nèi)10種特殊病可直接結(jié)算。
2025年昭通門診特殊病政策通過病種擴(kuò)容、比例提升及流程簡化，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。高血壓、糖尿病等常見病納入保障，惡性腫瘤等重癥享受高比例報(bào)銷，建議參保人及時(shí)申請(qǐng)以最大化權(quán)益。