2025年山東威海門診特病共覆蓋53種疾病，報銷比例最高達95%，辦理周期20個工作日。
2025年，山東威海市門診特病（即門診慢特?。┱呙嫦蛉?strong>職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，凡患有符合政策規(guī)定的53種門診慢特病、經定點醫(yī)療機構診斷確認、并按規(guī)定提交申請材料者，均可辦理門診特病備案，享受相應醫(yī)保報銷待遇。辦理渠道包括線上（國家醫(yī)保服務平臺APP、威海醫(yī)保小程序等）與線下（定點醫(yī)院醫(yī)?？疲?，審核通過后待遇即時享受，報銷比例根據病種與人群不同，最高可達95%，切實減輕患者長期門診醫(yī)療費用負擔。
一、辦理條件
1. 疾病范圍
威海市門診特病病種執(zhí)行山東省統(tǒng)一基本病種目錄，并結合地方實際有所增補，共涵蓋53種疾病，包括但不限于惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病、慢性心力衰竭、肝豆狀核變性、阿爾茨海默病、強直性脊柱炎、生長激素缺乏癥、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎等。新增14種門診藥品單獨支付病種，進一步擴大保障范圍。
2. 參保要求
凡參加威海市職工基本醫(yī)療保險或居民基本醫(yī)療保險并正常繳費的參保人員，均可申請辦理門診特病待遇。參保狀態(tài)需為正常參保，未欠繳醫(yī)保費用。
3. 診斷標準
申請病種需由威海市定點醫(yī)療機構（二級及以上綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院）具有相應資質的?？漆t(yī)師出具明確診斷，并符合國家及山東省規(guī)定的疾病認定標準。部分病種需提供住院病歷、病理報告、影像學檢查等客觀醫(yī)學證明材料。
二、辦理流程
1. 申請渠道
- 線上辦理：通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”、“威海醫(yī)保”小程序等官方平臺，填寫個人信息、上傳申請材料，實現電子化提交、審核結果短信通知、待遇即時享受。
- 線下辦理：參保人（或家屬）攜帶相關材料，前往選定的定點醫(yī)療機構醫(yī)?？苹?strong>醫(yī)保經辦窗口提交申請，由醫(yī)院醫(yī)?？茀f(xié)助辦理備案登記。
2. 所需材料
- 參保人身份證或社?？?/strong>（電子醫(yī)保憑證）原件及復印件；
- 與申請病種相關的住院病歷復印件（或門診病歷、檢查化驗報告、診斷證明等）；
- 部分病種需提供近期病理報告、影像學資料等；
- 委托他人辦理的，需提供委托書及代辦人身份證。
3. 審核與認定
- 醫(yī)保經辦機構或定點醫(yī)院醫(yī)?？剖盏讲牧虾?，20個工作日內完成審核認定；
- 審核通過后，系統(tǒng)自動備案，參保人即可在選定的定點醫(yī)療機構享受門診特病待遇；
- 審核未通過的，將書面告知原因，申請人可補充材料后重新申請。
三、待遇標準
1. 報銷比例
威海市門診特病報銷比例根據參保類型、醫(yī)院級別及病種種類有所不同，具體如下表所示：
參保類型 | 醫(yī)院級別 | 報銷比例范圍 | 特殊病種/人群 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 三級 | 70%-90% | 惡性腫瘤、嚴重精神障礙等可達95% |
職工醫(yī)保 | 二級及以下 | 75%-95% | |
居民醫(yī)保 | 三級 | 50%-70% | “兩病”（高血壓、糖尿?。┛蛇_75% |
居民醫(yī)保 | 二級及以下 | 60%-75% |
2. 支付限額
- 職工醫(yī)保：年度支付限額根據病種不同，一般為4000元至20000元，部分重?。ㄈ鐞盒阅[瘤放化療）可上浮或無限額；
- 居民醫(yī)保：年度支付限額一般為3000元至15000元，“兩病”患者年度限額不低于300元；
- 門診藥品單獨支付病種：按實際用藥費用報銷，不設起付線，報銷比例參照住院標準。
3. 特殊人群政策
- 貧困人口、低保對象、特困人員等，可享受報銷比例上浮、起付線降低或全額資助參保等優(yōu)惠政策；
- 嚴重精神障礙患者、慢性腎功能衰竭透析患者等，可免起付線，報銷比例最高可達95%；
- 跨省異地就醫(yī)人員，已實現部分病種跨省直接結算，進一步便利流動人口。
威海市2025年門診特病政策通過擴大病種范圍、優(yōu)化辦理流程、提高報銷比例、照顧特殊群體，構建起更加公平、可及、高效的醫(yī)療保障體系，讓廣大參保患者尤其是慢性病、重特大疾病患者切實感受到醫(yī)保政策的溫暖與保障。