53種。
截至2025年，云南省門診慢特病病種范圍已統(tǒng)一規(guī)范，玉溪市作為省級統(tǒng)籌地區(qū)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄，參保人員可享受相應(yīng)的門診待遇保障 。該目錄將病種分為慢性病和特殊病兩大類，旨在為患有長期性、嚴重性疾病的參保人員提供持續(xù)的門診醫(yī)療費用醫(yī)保報銷支持，減輕其就醫(yī)負擔。玉溪市參保人需按規(guī)定進行資格認定和備案后，方可在定點醫(yī)療機構(gòu)享受待遇。
一、 慢性病與特殊病分類詳解
門診慢特病根據(jù)疾病的嚴重程度、治療周期和費用高低，分為慢性病和特殊病兩類，實行分類管理，其醫(yī)保支付政策有所區(qū)別。
慢性病（Chronic Diseases） 慢性病指需要長期藥物治療、病情相對穩(wěn)定、但可能影響生活質(zhì)量的疾病。根據(jù)省級規(guī)定，慢性病病種共23種 。這類疾病通常以控制病情、延緩發(fā)展為主要目標。
- 常見病種：包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性肝炎、慢性腎功能衰竭等。
- 認定與待遇：患者需提供既往病史和檢查資料，在具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)（通常為一級及以上）進行申請 。通過認定并備案后，其在門診發(fā)生的符合規(guī)定的藥品、檢查等費用可按比例報銷。
特殊病（Special Diseases） 特殊病指病情嚴重、治療周期長、醫(yī)療費用高昂的疾病。根據(jù)省級規(guī)定，特殊病病種共30種 。這類疾病的治療往往涉及特殊藥品或復雜的治療方案。
- 常見病種：包括惡性腫瘤（癌癥）的門診放化療、尿毒癥的透析治療、器官移植術(shù)后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。根據(jù)最新政策，脊髓性肌萎縮癥等罕見病也已納入特殊病管理 。
- 認定與待遇：認定標準更為嚴格，通常需要在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行。待遇保障水平通常高于慢性病，以應(yīng)對高額的醫(yī)療支出。
病種分類與待遇對比 為清晰展示兩類疾病的核心差異，以下表格進行了綜合對比：
對比項
慢性病
特殊病
病種數(shù)量
23種
30種
疾病性質(zhì)
病程長、需長期服藥、病情相對穩(wěn)定
病情嚴重、治療復雜、費用高昂
典型病種
高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎
惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、血友病
認定機構(gòu)
符合條件的一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)
通常為二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)
醫(yī)療費用
相對較低，以常規(guī)藥品和檢查為主
非常高，常涉及特殊藥品、生物制劑或長期治療
醫(yī)保報銷比例
按相應(yīng)政策規(guī)定比例報銷
報銷比例通常更高，部分項目有特殊支付政策
二、 玉溪市執(zhí)行與跨省結(jié)算
玉溪市嚴格遵循云南省統(tǒng)一的門診慢特病政策，確保全市參保人員享有同等的醫(yī)療保障權(quán)益。
政策統(tǒng)一性玉溪市不單獨制定病種目錄，而是完全執(zhí)行云南省確定的53種門診慢特病病種范圍 。這意味著，只要在省級目錄內(nèi)的疾病，玉溪市的參保人員均可按規(guī)定申請。
資格認定與備案 參保人員需先在玉溪市內(nèi)具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)進行認定，提交完整的病歷資料。認定通過后，必須在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或通過線上渠道完成備案手續(xù)，這是享受待遇的前提 。
跨省直接結(jié)算 為方便異地就醫(yī)，國家已推進門診慢特病相關(guān)治療費用的跨省直接結(jié)算。目前，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等在內(nèi)的多個病種已實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的跨省直接結(jié)算 。玉溪市的參保人員在異地就醫(yī)時，若所患疾病屬于可結(jié)算病種且已完成備案，可直接刷卡結(jié)算，無需墊付后回玉溪報銷。
2025年云南省玉溪市的門診慢特病保障體系覆蓋了53種疾病，通過科學的分類管理，為患有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥等長期性、嚴重性疾病的參保群眾提供了堅實的醫(yī)保支持。參保人員應(yīng)了解政策，及時辦理認定與備案，以便更好地享受醫(yī)療保障服務(wù)。
