30個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年青海海南地區(qū)門診特病申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷資質(zhì)等核心條件，并通過(guò)指定流程提交材料。申請(qǐng)人需確保所患疾病屬于醫(yī)保局公布的特病目錄，且由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，經(jīng)審核通過(guò)后可享受相應(yīng)待遇。
（一）基本參保狀態(tài)
參保類型要求
申請(qǐng)人須為青海省或海南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。參保年限限制
城鎮(zhèn)職工參保需連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月；城鄉(xiāng)居民參保需在參保年度內(nèi)申請(qǐng)，補(bǔ)繳欠費(fèi)后方可提交材料。特殊群體政策
低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人等群體可免除部分起付標(biāo)準(zhǔn)，但需提供有效身份證明文件。
（二）病種與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種范圍
2025年青海海南門診特病目錄涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等32類疾病，具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表：
| 病種類別 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例（在職職工） | 報(bào)銷比例（退休人員） |
|---|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 80,000 | 85% | 90% |
| 惡性腫瘤 | 120,000 | 90% | 95% |
| 器官移植抗排異 | 150,000 | 95% | 100% |
診斷資質(zhì)要求
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，且診斷醫(yī)師須具備副主任醫(yī)師及以上職稱。慢性病患者需提供近6個(gè)月內(nèi)的相關(guān)檢查報(bào)告。病情穩(wěn)定性證明
對(duì)于需長(zhǎng)期治療的病種（如糖尿病并發(fā)癥），需提交連續(xù)3個(gè)月的治療記錄及病情穩(wěn)定說(shuō)明。
（三）申請(qǐng)材料與流程
材料清單
基本材料：身份證、社保卡、參保憑證原件及復(fù)印件
醫(yī)療材料：診斷證明書(shū)、病歷摘要、檢查報(bào)告、治療方案說(shuō)明
特殊材料：異地就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診備案表，特殊藥品使用需附處方及費(fèi)用清單
提交途徑
線下窗口：海南州醫(yī)保服務(wù)中心或縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
線上平臺(tái)：通過(guò)“青海醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳電子材料
審核與生效
醫(yī)保部門自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后待遇自核準(zhǔn)日期起生效，有效期為1年，期滿需重新申請(qǐng)。
（四）待遇調(diào)整與終止
待遇變更情形
若參保狀態(tài)中斷、病種發(fā)生變化或提供虛假材料，醫(yī)保局有權(quán)暫停或終止特病待遇。異議處理機(jī)制
申請(qǐng)人對(duì)審核結(jié)果有異議的，可在收到通知后15日內(nèi)提交復(fù)核申請(qǐng)，并附相關(guān)證據(jù)材料。
門診特病政策旨在減輕特定疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但申請(qǐng)人需嚴(yán)格遵循病種范圍、材料規(guī)范及時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求。建議提前咨詢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保材料完整性和準(zhǔn)確性，以提高審核通過(guò)率。
