基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員
2025年海南萬寧符合門診慢特病辦理?xiàng)l件的群體需滿足參保身份、病種范圍、醫(yī)學(xué)指征三大核心要求，并按規(guī)定提交完整材料完成認(rèn)定流程。
一、準(zhǔn)入條件
參保身份
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 異地參保人員需完成海南省內(nèi)異地就醫(yī)備案，備案有效期覆蓋申請時(shí)段。
病種范圍
- 覆蓋52種疾病，分為重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥）和慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。﹥深?。
- 新增病種：2025年擴(kuò)展至兒童孤獨(dú)癥、肺動(dòng)脈高壓等12類疾病。
| 病種類型 | 覆蓋數(shù)量 | 新增情況 |
|---|---|---|
| 重大疾病 | 24種 | 新增3種（含骨髓纖維化） |
| 慢性病 | 28種 | 新增9種（含克羅恩病） |
- 醫(yī)學(xué)條件
- 確診證明：二級及以上醫(yī)院出具的6個(gè)月內(nèi)診斷報(bào)告。
- 病程要求：高血壓需提供1年以上持續(xù)治療記錄，糖尿病需3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L檢測結(jié)果。
- 并發(fā)癥證據(jù)：如高血壓患者需提供心/腦/腎靶器官損害醫(yī)學(xué)影像報(bào)告。
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 基礎(chǔ)材料：身份證原件及復(fù)印件、社保卡（已激活）、1寸免冠照片。
- 醫(yī)學(xué)材料：
- 《海南省門診慢特病認(rèn)定表》（需主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
- 與病種相關(guān)的檢查報(bào)告、病理切片記錄或基因檢測結(jié)果。
申請途徑
- 線上：通過“海南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 線下：向萬寧市人民醫(yī)院或中醫(yī)院醫(yī)?？铺峤患堎|(zhì)材料，10個(gè)工作日內(nèi)完成專家評審。
待遇生效
認(rèn)定通過后次月1日起享受待遇，報(bào)銷比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別差異化執(zhí)行：
| 醫(yī)院級別 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 200 | 60% | 8000 |
| 二級醫(yī)院 | 100 | 70% | 10000 |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 0 | 80% | 12000 |
三、特殊情形處理
- 未成年人申請：需監(jiān)護(hù)人提供關(guān)系證明及聯(lián)合簽名申請表。
- 代辦服務(wù)：直系親屬可持委托書及雙方身份證原件代辦，2025年起支持視頻核驗(yàn)替代部分紙質(zhì)材料。
- 復(fù)查機(jī)制：高血壓/糖尿病每3年復(fù)查1次，惡性腫瘤類疾病需年度復(fù)查，逾期未復(fù)查將暫停待遇。
海南萬寧門診慢特病政策通過病種擴(kuò)展、流程簡化及待遇提升，顯著減輕患者長期用藥負(fù)擔(dān)。建議符合條件者盡早通過線上線下雙渠道提交申請，充分利用醫(yī)保政策實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用減負(fù)。