2025年江蘇宿遷共有42類疾病可申請(qǐng)?zhí)厥獠》N，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等常見慢性病及罕見病，具體病種范圍、申請(qǐng)條件和報(bào)銷比例均依據(jù)最新醫(yī)保政策調(diào)整，患者需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定并提交相關(guān)材料。
一、特殊病種申請(qǐng)基本條件
參保資格要求
申請(qǐng)人需為宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），且參保狀態(tài)正常。中斷繳費(fèi)或欠費(fèi)期間不予受理申請(qǐng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)
疾病診斷需符合國(guó)家臨床診療指南或世界衛(wèi)生組織（WHO）分類標(biāo)準(zhǔn)，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明。部分病種（如精神類疾?。┬鑼？漆t(yī)生評(píng)估。材料提交
需提供身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡、近期病歷資料（含檢查報(bào)告、病理切片等）及《特殊病種申請(qǐng)表》。異地就醫(yī)患者需額外提供備案憑證。
二、2025年宿遷特殊病種分類及明細(xì)
惡性腫瘤及相關(guān)治療
包括肺癌、胃癌、乳腺癌等所有實(shí)體瘤及白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤。覆蓋化療、放療、靶向治療等門診費(fèi)用。慢性代謝性疾病
涵蓋糖尿病（伴并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期及以上）、高脂血癥（需藥物干預(yù)）等。具體申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：疾病名稱 申請(qǐng)條件 報(bào)銷比例 年度限額（萬元） 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L或伴并發(fā)癥 70%-85% 1.5 高血壓 收縮壓≥180mmHg或伴靶器官損害 70%-80% 1.2 高脂血癥 LDL-C≥4.9mmol/L或合并心血管疾病 60%-75% 0.8 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
包括帕金森病、阿爾茨海默病、癲癇（持續(xù)狀態(tài)）等。需提供腦電圖、影像學(xué)檢查等客觀證據(jù)。罕見病及特殊病種
新增血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克羅恩病等12類罕見病，報(bào)銷比例達(dá)90%，年度限額最高20萬元。
三、申請(qǐng)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
認(rèn)定流程
- 申請(qǐng)人向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，由?？漆t(yī)生初審；
- 醫(yī)保部門組織專家評(píng)審（每季度1次），20個(gè)工作日內(nèi)公示結(jié)果；
- 通過后發(fā)放《特殊病種醫(yī)療證》，有效期1-3年（根據(jù)病種動(dòng)態(tài)調(diào)整）。
待遇差異
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在報(bào)銷比例上存在差異，具體對(duì)比如下：醫(yī)保類型 門診報(bào)銷比例 住院報(bào)銷比例 起付線（元） 職工醫(yī)保 80%-90% 85%-95% 500-800 居民醫(yī)保 60%-75% 70%-85% 200-500 動(dòng)態(tài)管理
特殊病種資格實(shí)行年度復(fù)核，病情好轉(zhuǎn)或治愈者將終止待遇；新增病種（如COVID-19后遺癥）需根據(jù)政策動(dòng)態(tài)調(diào)整。
宿遷市特殊病種政策通過科學(xué)分類、精準(zhǔn)保障，有效減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，2025年進(jìn)一步擴(kuò)大了罕見病覆蓋范圍并優(yōu)化了報(bào)銷結(jié)構(gòu)，建議符合條件的參保人員及時(shí)關(guān)注醫(yī)保部門通知，規(guī)范提交申請(qǐng)材料以享受相應(yīng)待遇。