14種病種可申請，辦理條件明確
在2025年江蘇揚州，參保人員若確診為門診特殊病種（簡稱門特）相關(guān)疾病，并符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，可申請門特待遇。申請需提供病歷、檢查報告等材料，經(jīng)定點醫(yī)院和醫(yī)保部門審核通過后生效。門特分為一類門特和二類門特，待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)保類型（職工或居民）及病種類別差異有所不同。
（一）申請條件與病種分類
疾病范圍
- 一類門特：惡性腫瘤（需放化療）、血透、血友病、肝/腎器官移植。
- 二類門特：高血壓合并靶器官損害、糖尿病（并發(fā)癥）、冠心病、中風(fēng)后遺癥、肝硬化（失代償期）、肺結(jié)核、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病等。
對比表格：門特病種及類別
病種名稱 類別 適用醫(yī)保類型 惡性腫瘤（放化療） 一類 職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 血透 一類 職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 高血壓合并靶器官損害 二類 職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 糖尿?。úl(fā)癥） 二類 職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 慢性腎功能不全 二類 職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
需提供近期診斷證明、病歷記錄及相關(guān)檢查報告（如影像學(xué)、實驗室檢查等），由三級醫(yī)院主治及以上醫(yī)生或指定?？漆t(yī)院審核確認(rèn)。
（二）辦理流程與材料要求
申請材料
- 《揚州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》（醫(yī)院蓋章）；
- 身份證、社會保障卡原件及復(fù)印件；
- 疾病診斷證明、病歷及檢查報告；
- 其他醫(yī)保部門要求的材料（如家庭醫(yī)生簽約憑證）。
辦理流程
- 提交申請：參保人員攜帶材料至三級定點醫(yī)院醫(yī)保辦或指定機構(gòu)初審；
- 審核備案：醫(yī)保部門復(fù)核通過后，系統(tǒng)錄入門特信息，有效期通常為1-3年；
- 異地就醫(yī)備案：若需在外地就診，需提前通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或線下辦理備案。
（三）醫(yī)保政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷規(guī)則
- 起付線：一類門特500元/年，二類門特500元/年（家庭醫(yī)生簽約者降低100元）；
- 報銷比例：
醫(yī)保類型 病種類別 起付線以上報銷比例 年度限額 職工醫(yī)保 一類 與住院相同 30萬元（含住院） 二類 80% 2500元/病種 居民醫(yī)保 一類 70%-90%（血透70%） 與住院累計計算 二類 50% 1500元/年度總額
結(jié)算方式
- 門特費用需刷醫(yī)?？▽崟r結(jié)算，與個人賬戶余額無關(guān)；
- 異地就醫(yī)需先備案，可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未備案者需自費后回參保地報銷。
（四）注意事項
- 定點機構(gòu)選擇：職工一類門特限選2家定點醫(yī)院，居民需在指定醫(yī)院（如二級及以上機構(gòu)）就診；
- 年度累計：住院與門特費用合并計算年度最高支付限額；
- 合規(guī)費用：僅限與申報病種相關(guān)的檢查、藥品、診療項目納入報銷范圍。
揚州2025年門特政策以病種分類為核心，參保人員需確診后按流程申請，并嚴(yán)格遵循定點就醫(yī)、材料提交及備案要求。待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)保類型和病種類別動態(tài)調(diào)整，建議定期關(guān)注政策更新或咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門獲取最新信息。