參保人員（職工、居民）可以辦理煙臺門診特病
在煙臺，無論是職工還是居民參保人員，只要符合規(guī)定的大病、慢性病，在門診治療也能按照住院標準進行報銷，這類人群就可以辦理門診特病。因為醫(yī)保通常只報銷住院費用，但一些大病和慢病不一定需要住院，在門診治療也可，所以有了特殊門診政策。
一、門診特病辦理相關情況
1. 辦理流程
- 定點醫(yī)療機構辦理流程：定點醫(yī)療機構會對參保人員提供的申辦材料進行初審，符合政策規(guī)定的按照準入類別進行確認備案。指導申請人按照就近、方便、自愿的原則選定一處符合規(guī)定的門診慢病協(xié)議定點醫(yī)療機構，并經申請人簽字確認。屬于即時辦結病種的，備案信息即時生效，參保人員可按規(guī)定享受門診慢病待遇；屬于非即時辦結病種的，備案信息會上傳至申請人參保地醫(yī)保經辦機構，由醫(yī)保經辦機構按照病種準入類別實施確認工作，確認結果由參保地醫(yī)保經辦機構通知申請人。
- 醫(yī)保經辦機構辦理流程：醫(yī)保經辦機構審核參保人提供的申辦材料，符合政策規(guī)定的按照病種準入類別進行確認備案。
2. 需要醫(yī)學專家現(xiàn)場審核的情形
| 情形 | 說明 |
|---|---|
| 病歷材料客觀性及真實性存疑 | 提供的病歷材料其客觀性及真實性存在疑點時，需醫(yī)學專家現(xiàn)場審核。 |
| 病歷材料不完整或診斷不準確 | 病歷材料不完整或疾病診斷不準確的情況下，要經過醫(yī)學專家現(xiàn)場審核。 |
| 病情與準入標準可能不一致 | 患者經系統(tǒng)康復治療后病情與門診規(guī)定病種準入標準可能存在不一致的，需要專家現(xiàn)場審核。 |
| 其他需審核情況 | 存在需經醫(yī)學專家現(xiàn)場審核的其它情況時，也需進行現(xiàn)場審核。 |
3. 申辦材料
- 《煙臺市基本醫(yī)療保險門診慢病備案表》。
- 根據(jù)申請病種提供由協(xié)議定點醫(yī)療機構出具的本人半年內的有效住院病歷復印件或門診病歷原件及復印件、各類診斷依據(jù)。
二、煙臺居民醫(yī)保門診特病報銷政策
1. 門診慢特病分類報銷
| 病種類型 | 起付標準 | 一檔醫(yī)保報銷比例 | 二檔醫(yī)保報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 甲類病種 | 300元 | 40% | 60% |
| 乙類病種 | 300元 | 35% | 50% |
說明：同時患有甲、乙類門診慢特病的，在一個年度內發(fā)生的門診醫(yī)療費用每人只支付一個起付線標準300元。
2. 其他門診特病情況
- 單獨支付病種：門診使用山東省統(tǒng)一的單獨支付病種對應的藥品時，個人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費部分，一檔醫(yī)保報銷40%，二檔醫(yī)保報銷60%。
- 未成年居民意外傷害：各類在校學生及未成年居民，因意外傷害發(fā)生的范圍內的門診醫(yī)療費用，起付標準為60元，報銷比例為90%，支付限額為3000元/年。
- 未成年特殊疾病：14周歲（含）以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付；17周歲（含）以下經殘聯(lián)認定的本市戶籍的腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童，實行定點救治。
煙臺的參保職工和居民在符合相關規(guī)定和條件下，可以辦理門診特病。了解辦理流程、所需材料以及報銷政策等內容，有助于參保人員更好地享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。