41種
2025年江蘇鹽城門(mén)診特殊病種（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病種”）涵蓋41種疾病，分為省級(jí)統(tǒng)一病種和地方增補(bǔ)病種，覆蓋重大疾病、慢性病、罕見(jiàn)病及兒童特定疾病，參保人員可按規(guī)定申請(qǐng)待遇，享受更高比例的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。
一、病種范圍與分類(lèi)
1. 省級(jí)統(tǒng)一門(mén)特病種（核心保障）
覆蓋全省統(tǒng)一規(guī)定的重大疾病及慢性病，具體包括：
- 惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）
- 慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）
- 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等）
- 血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核
- 兒童特定疾病：兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥
2. 鹽城地方增補(bǔ)病種（特色保障）
結(jié)合地方疾病譜特點(diǎn)，新增16種門(mén)診慢性病，包括：
高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希?、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴(kuò)張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等
二、報(bào)銷(xiāo)政策核心要點(diǎn)
1. 待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 省級(jí)統(tǒng)一病種 | 地方增補(bǔ)慢性病 |
|---|---|---|
| 起付線 | 不設(shè)起付線（部分病種如嚴(yán)重精神障礙） | 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0元，二級(jí)及以上100元/年 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 70%-95%（按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例執(zhí)行） | 一級(jí)70%、二級(jí)60%、三級(jí)50% |
| 年度限額 | 單獨(dú)設(shè)定（如惡性腫瘤12萬(wàn)元，器官移植首年8萬(wàn)元） | 3000元（可疊加多種病種限額） |
| 支付范圍 | 含門(mén)診治療、檢查、藥品（含國(guó)家談判藥） | 限定醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目 |
2. 特殊保障政策
- 罕見(jiàn)病與高價(jià)藥：脊髓性肌萎縮癥（SMA）等罕見(jiàn)病納入報(bào)銷(xiāo)，腫瘤靶向藥、生物制劑等“雙通道”藥品報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%。
- 多重病種疊加：同時(shí)患多種門(mén)特病可疊加年度限額（如高血壓+糖尿病合并限額6500元）。
- 兒童福利：兒童孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練、生長(zhǎng)激素治療等門(mén)診費(fèi)用全額納入報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線。
三、申請(qǐng)與結(jié)算流程
1. 申請(qǐng)材料
- 身份證、醫(yī)保卡/醫(yī)保電子憑證
- 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）
- 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料（如檢查報(bào)告、處方等）
2. 辦理渠道
- 線上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信公眾號(hào)或支付寶上傳材料申請(qǐng)
- 線下：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交資料
3. 結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷(xiāo)金額
- 異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-15%（未備案降低20%）
鹽城市2025年門(mén)診特病政策通過(guò)“省級(jí)統(tǒng)一+地方增補(bǔ)”的病種框架，實(shí)現(xiàn)了對(duì)重大疾病、慢性病及兒童特殊疾病的全面覆蓋，報(bào)銷(xiāo)比例向住院待遇看齊，并簡(jiǎn)化線上申請(qǐng)流程，切實(shí)減輕參保患者門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議符合條件的患者及時(shí)完成病種認(rèn)定與備案，充分享受醫(yī)保政策紅利。
