38類
2025年河南省門診特殊慢性?。ㄩT特） 覆蓋病種達(dá)38類，其中甲類12種、乙類26種，河南新鄉(xiāng)地區(qū)執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。參保人員需符合病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療必要性等條件，可申請(qǐng)享受更高比例的醫(yī)保報(bào)銷，涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等常見慢性病。
一、門特病種分類及覆蓋范圍
1. 甲類門特病種（12種）
甲類病種針對(duì)需長(zhǎng)期維持治療、病情嚴(yán)重或醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病，具體包括：
- 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療等）
- 終末期腎病（透析治療）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 血友病（凝血因子替代治療）
- 再生障礙性貧血（藥物及輸血支持）
- 白血病（化療及維持治療）
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（免疫抑制劑治療）
- 帕金森病（藥物及康復(fù)治療）
- 肝硬化失代償期（腹水及并發(fā)癥治療）
- 慢性重癥肝炎（抗病毒及保肝治療）
- 肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>（驅(qū)銅治療）
- 原發(fā)性醛固酮增多癥（藥物及手術(shù)治療）
2. 乙類門特病種（26種）
乙類病種以需長(zhǎng)期管理但醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低的慢性病為主，包括：
- 高血壓（合并心、腦、腎并發(fā)癥）
- 糖尿病（合并視網(wǎng)膜病變、腎病等）
- 冠心病（心絞痛或心肌梗死病史）
- 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)畸形或功能障礙）
- 腦血管病后遺癥（癱瘓、失語等）
- 慢性腎功能不全（非透析階段）
- 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢性心臟病等）
- 癲癇（頻繁發(fā)作需長(zhǎng)期用藥）
- 精神分裂癥（住院治療后維持用藥）
- 抑郁癥（重度發(fā)作需門診治療）
- 慢性骨髓炎（反復(fù)發(fā)作需抗生素治療）
- 干燥綜合征（內(nèi)臟受累需免疫治療）
- 強(qiáng)直性脊柱炎（關(guān)節(jié)強(qiáng)直需康復(fù)治療）
- 其他22類病種（如慢性胃炎、骨質(zhì)疏松癥等）
3. 甲類與乙類病種對(duì)比表
| 對(duì)比項(xiàng) | 甲類病種 | 乙類病種 |
|---|---|---|
| 數(shù)量 | 12種 | 26種 |
| 疾病特點(diǎn) | 病情嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用高、需長(zhǎng)期維持治療 | 常見慢性病、醫(yī)療費(fèi)用中等、需長(zhǎng)期管理 |
| 代表病種 | 惡性腫瘤、終末期腎病、器官移植術(shù)后抗排異 | 高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） |
| 報(bào)銷比例（職工） | 85%（進(jìn)入大病保險(xiǎn)后90%） | 75%（進(jìn)入大病保險(xiǎn)后90%） |
| 起付線 | 尿毒癥、血友病等不設(shè)起付線 | 職工1000元（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元） |
二、申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 病史要求：需提供連續(xù)6個(gè)月以上的門診或住院病歷。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家診療指南，需三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師確診。
- 治療必要性：病情需長(zhǎng)期依賴門診藥物或治療，且住院治療不適用。
2. 所需材料
- 醫(yī)?？?/strong>、身份證復(fù)印件
- 門診病歷、檢查報(bào)告及診斷證明
- 《河南省門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
三、報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例與起付線
- 職工醫(yī)保：
- 甲類病種支付比例85%，乙類病種75%；進(jìn)入大病保險(xiǎn)后統(tǒng)一提高至90%。
- 起付線：1000元（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降至900元）；尿毒癥、血友病、重度精神病患者不設(shè)起付線。
- 居民醫(yī)保
- 普通患者支付比例80%，低保、返貧人口提高至85%-90%，取消年度起付線。
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%。
2. 支付限額與結(jié)算
- 合并計(jì)算：門診慢性病費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行統(tǒng)一支付限額（如惡性腫瘤等高費(fèi)用病種參照住院標(biāo)準(zhǔn)）。
- 一站式結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)院直接刷社保卡報(bào)銷，合規(guī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；異地就醫(yī)需通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP備案，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。
3. 藥品目錄與雙通道管理
- 藥品范圍：僅限《河南省基本醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)費(fèi)用，談判藥納入門診報(bào)銷，如治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑、腫瘤靶向藥等。
- 雙通道藥店參保人員可選擇定點(diǎn)醫(yī)院或雙通道藥店購藥，部分病種支持線上醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)。
四有效期管理
門特病待遇有效期根據(jù)病種類型劃分，慢性病（如高血壓、糖尿?。┩ǔ?-2年復(fù)審一次，重大疾病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異）有效期2-3年，需提供持續(xù)治療證明。有效期自審批通過之日起算到期前1-3個(gè)月需提交續(xù)期申請(qǐng)，逾期未續(xù)者待遇終止，補(bǔ)辦期間費(fèi)用不予報(bào)銷。
參保人員可通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢具體病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)及申請(qǐng)流程，及時(shí)提交材料以享受醫(yī)保待遇減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)