49種門診慢特病基本病種+75種單獨支付病種
2025年山東煙臺特殊病種申請需符合山東省統(tǒng)一門診慢特病病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，參保人員需提供有效病歷、診斷證明等材料，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定，方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。申請病種需在目錄范圍內(nèi)，部分病種實行有效期管理，乙類病種最多可認(rèn)定兩種，互斥病種不得重復(fù)辦理。
一、申請條件
參保身份
- 申請人須為煙臺市職工或居民基本醫(yī)療保險參保人員，且正常繳費。
- 異地居住或異地確診人員可通過郵寄、網(wǎng)上等方式辦理。
疾病范圍
- 所患疾病須在山東省統(tǒng)一門診慢特病病種目錄內(nèi)，目錄包括49種基本病種和75種單獨支付病種，2025年起煙臺不再新增超出省規(guī)定的病種。
- 乙類門診慢特病最多可申辦兩種，同類型或保障待遇重合的互斥病種不得重復(fù)認(rèn)定。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 需由一級及以上協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師診斷，并出具近一年內(nèi)的有效住院病歷或門診病歷、相關(guān)檢查檢驗報告等診斷依據(jù)。
- 部分病種如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異等有明確臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，須符合山東省醫(yī)保局統(tǒng)一認(rèn)定規(guī)范。
二、申請材料
基礎(chǔ)材料
- 申請人身份證或社會保障卡原件及復(fù)印件。
- 《煙臺市基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》（由定點醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上填寫并蓋章）。
病歷材料
- 近一年內(nèi)與申請病種相關(guān)的住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件及復(fù)印件，各類診斷依據(jù)（如病理報告、影像學(xué)報告、化驗單等）。
- 病歷材料超過一年的，需補充近期就診記錄及相關(guān)檢查報告。
特殊情況材料
- 異地確診人員需提供異地醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病歷及診斷證明。
- 未成年人、無民事行為能力人可由監(jiān)護人代為申請，需提供關(guān)系證明。
三、申請流程
辦理途徑
- 定點醫(yī)療機構(gòu)辦理：在確診醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，醫(yī)院審核后上傳醫(yī)保系統(tǒng)。
- 網(wǎng)上辦理：部分病種（如白血病、惡性腫瘤等）可通過“煙臺市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”在線申請。
- 郵寄辦理：異地人員可將材料寄至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
- 經(jīng)辦機構(gòu)辦理：持材料至參保地醫(yī)保大廳辦理，可委托代辦。
審核與待遇
- 即時辦結(jié)病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等）審核通過后次日或當(dāng)日享受待遇。
- 非即時辦結(jié)病種每季度集中審核，70周歲以上或符合直接準(zhǔn)入條件者可免現(xiàn)場審核。
- 待遇起始日期以出院次日、門診確診日或申辦當(dāng)日為準(zhǔn)。
四、病種目錄與待遇對比
病種類型 | 病種數(shù)量 | 代表病種舉例 | 年度支付限額 | 報銷比例（職工/居民） |
|---|---|---|---|---|
門診慢特病基本病種 | 49種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異 | 按病種設(shè)定，部分提高 | 職工85%-90%，居民40%-65% |
單獨支付病種 | 75種 | 銀屑病、特異性皮炎、戈謝病等 | 按藥品及病種單獨設(shè)定 | 按省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
未成年人特殊疾病 | 3種 | 急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂 | 限額內(nèi)全額支付 | 居民醫(yī)保+救助全額支付 |
五、注意事項
- 材料真實性：提供的病歷及診斷材料須真實有效，虛假申報將取消資格并追責(zé)。
- 有效期管理：部分病種（如結(jié)核病、精神病等）實行有效期，到期需重新申請。
- 跨省結(jié)算：部分病種可實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，需提前備案。
- 政策銜接：2025年前已認(rèn)定的超出省規(guī)定病種人員可繼續(xù)享受待遇，新申請僅限省目錄內(nèi)病種。
2025年山東煙臺特殊病種申請以山東省統(tǒng)一目錄和認(rèn)定為依據(jù)，流程規(guī)范透明，材料要求明確，參保人員可根據(jù)自身病情和條件選擇適合途徑辦理，切實享受醫(yī)保保障。