1-3年
江蘇鹽城特殊病種辦理需經(jīng)申請(qǐng)—受理—審核—辦結(jié)流程，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，符合條件的參保人員可享受門診特殊病醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，與住院共用年度限額，不設(shè)起付線，支持線上和線下兩種辦理方式。
一、辦理?xiàng)l件與適用對(duì)象
參保類型
- 參加鹽城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
- 需為鹽城市戶籍或持有鹽城市居住證，在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理。
病種范圍
鹽城特殊病種涵蓋26類38個(gè)病種（含治療方式）及3種兒童特定病種，主要包括：- 惡性腫瘤（含放療、化療、靶向治療等）
- 慢性腎功能衰竭（含透析、非透析治療）
- 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、雙相情感障礙等）
- 血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、重癥肌無力
- 兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等。
下表對(duì)比職工與居民醫(yī)保主要病種范圍差異：
病種類別職工醫(yī)保覆蓋病種數(shù)居民醫(yī)保覆蓋病種數(shù)典型病種舉例惡性腫瘤
覆蓋
覆蓋
放療、化療、靶向治療
慢性腎功能衰竭
覆蓋
覆蓋
透析、非透析治療
嚴(yán)重精神障礙
覆蓋
覆蓋
精神分裂癥、雙相情感障礙
兒童特定病
部分覆蓋
全部覆蓋
兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥
其他慢性病
23種
26類38種
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦卒中恢復(fù)期等
二、辦理流程與所需材料
線上辦理
- 關(guān)注微信公眾號(hào)“鹽城醫(yī)保”，進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)”—“便民服務(wù)”—“醫(yī)保門特申請(qǐng)”，選擇對(duì)應(yīng)病種，上傳相關(guān)材料，提交審核。
- 可自主選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為后續(xù)就診機(jī)構(gòu)。
線下辦理
- 參保人員攜帶本人身份證、社會(huì)保障卡、相關(guān)病史資料（如出院記錄、病理報(bào)告、門診病歷等），前往二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
- 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱醫(yī)師審核材料，對(duì)照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)出具意見，醫(yī)院將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。
- 遵循“誰受理、誰認(rèn)定、誰錄入、誰負(fù)責(zé)”原則，符合條件的即時(shí)辦結(jié)。
認(rèn)定與復(fù)評(píng)
- 認(rèn)定通過后，信息同步至醫(yī)保系統(tǒng)，參保人員即可享受特殊病種待遇。
- 建立定期復(fù)評(píng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入和退出，具體辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：個(gè)人賬戶用完后，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%，二級(jí)及以上醫(yī)院報(bào)銷80%。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例同住院標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，不設(shè)起付線，與住院共用年度限額（最高53萬元）。
- 慢性腎功能衰竭透析等特殊治療按原政策執(zhí)行。
下表對(duì)比職工與居民醫(yī)保門特待遇差異：
項(xiàng)目職工醫(yī)保居民醫(yī)保起付線
無
無
一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例
90%
同住院比例（約70%-90%）
二級(jí)及以上醫(yī)院比例
80%
三級(jí)醫(yī)院70%
年度限額
與住院共用，最高53萬元
與住院共用，最高53萬元
特殊病種（如透析）
按原政策執(zhí)行
按原政策執(zhí)行
定點(diǎn)就醫(yī)與結(jié)算
- 參保人員需在選定的3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，原則上每年可調(diào)整1次。
- 憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算，支持異地就醫(yī)備案后直接結(jié)算。
- 未持卡結(jié)算或非定點(diǎn)就醫(yī)費(fèi)用，原則上不予報(bào)銷（急救、系統(tǒng)故障等除外）。
費(fèi)用范圍與監(jiān)管
- 僅限特殊病種治療相關(guān)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，其他疾病門診費(fèi)用不得納入。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須因病施治、合理用藥，不得超范圍、超劑量開藥，違規(guī)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
- 醫(yī)保部門加強(qiáng)智能監(jiān)控，對(duì)欺詐騙保等行為取消資格并嚴(yán)肅處理。
辦理特殊病種是鹽城市參保人員享受高額門診報(bào)銷的重要途徑，流程便捷、待遇優(yōu)厚，線上線下多渠道辦理，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策隨國家和省要求動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議及時(shí)關(guān)注最新官方通知。
