符合特定疾病范疇的參保人可申請(qǐng)
在2025年山東省青島市，參保人員患有醫(yī)保目錄內(nèi)特定慢性病或重大疾病且符合臨床診療規(guī)范即可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病”）待遇。政策覆蓋范圍廣，涵蓋80個(gè)病種，重點(diǎn)保障治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的患者群體。
一、病種范圍
覆蓋80個(gè)門(mén)診慢特病種，分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類(lèi)：
- 職工醫(yī)保：33個(gè)病種，包括惡性腫瘤、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血等。
- 居民醫(yī)保：80個(gè)病種，新增糖尿病并發(fā)癥、嚴(yán)重精神障礙、慢性阻塞性肺疾病等病種。
常見(jiàn)病種示例：
| 病種類(lèi)型 | 具體病種示例 |
|----------------|-----------------------------------------------------------------------------|
| 慢性病 | 高血壓病伴并發(fā)癥、糖尿病合并心腦腎病變、慢性心力衰竭、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病 |
| 特殊治療 | 生長(zhǎng)激素缺乏癥、癲癇、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
| 傳染性疾病 | 肺結(jié)核、慢性病毒性肝炎（乙型/丙型）、耐多藥結(jié)核 |
二、診斷與材料要求
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及相關(guān)材料：
- 1.診斷證明：需明確符合門(mén)特病種范圍，如《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》加蓋醫(yī)院公章。
- 2.病歷資料：包括住院病歷（首頁(yè)、出院記錄）、門(mén)診病歷、搶救病歷等。
- 3.檢查報(bào)告：病理報(bào)告（惡性腫瘤）、透析記錄（尿毒癥）、手術(shù)記錄（器官移植）等。
- 4.輔助材料：近期檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查）、用藥明細(xì)等。
三、治療需求
需長(zhǎng)期門(mén)診治療且費(fèi)用較高：
- 治療周期：病情穩(wěn)定但需長(zhǎng)期門(mén)診服藥或治療（如透析、化療、器官移植抗排異）。
- 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：年醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額（如職工醫(yī)保普通門(mén)診年度限額6000元）。
四、特殊群體保障
部分群體享受額外政策傾斜：
- 精神障礙患者：免起付線，優(yōu)先納入嚴(yán)重精神障礙病種范圍。
- 異地居住人員：可享受與本地同等待遇，跨省結(jié)算病種擴(kuò)至10個(gè)。
- 低保/特困人員：符合條件可疊加大病救助政策，年救助限額最高15萬(wàn)元。
五、參保狀態(tài)
必須為青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人：
- 職工醫(yī)保：在職或退休職工，繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 居民醫(yī)保：包括成年居民、少年兒童、大學(xué)生等，按年度繳費(fèi)參保。
2025年青島門(mén)特病政策重點(diǎn)覆蓋慢性病、重大疾病及特殊治療群體，申請(qǐng)人需滿足病種范圍、診斷材料、長(zhǎng)期治療需求，并正常參保。符合條件者可通過(guò)線上（“青島醫(yī)療保障”公眾號(hào)）或線下（醫(yī)保工作站、定點(diǎn)醫(yī)院）提交申請(qǐng)，享受更高的報(bào)銷(xiāo)比例和便捷的即時(shí)結(jié)算服務(wù)。