惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等30余種疾病
2025年海南三沙門(mén)診特殊病種（門(mén)特）涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭等30余種疾病，參保人員可同時(shí)申請(qǐng)兩個(gè)病種?？缡≈苯咏Y(jié)算范圍擴(kuò)展至10類常見(jiàn)病，本地病種覆蓋更廣的罕見(jiàn)病和慢性病。具體病種、申請(qǐng)條件及報(bào)銷規(guī)則如下：
一、病種范圍
- 1.跨省直接結(jié)算病種高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
- 2.海南本地病種重大疾?。簮盒阅[瘤（放化療/非放化療）、慢性腎功能衰竭（血液/腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排斥治療、血友病、再生障礙性貧血、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。慢性?。禾悄虿?、高血壓、癲癇、精神分裂癥、躁狂憂郁性精神病、泌尿系結(jié)石（體外碎石）、白內(nèi)障（手術(shù)治療）、丙肝（干擾素治療）、肝硬化（失代償期）、重癥肌無(wú)力、雙相情感障礙、克羅恩病、特發(fā)性肺纖維化等。新增病種：慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎（2024年新增，2025年延續(xù)）。
- 3.特殊群體覆蓋特困人員、孤兒、低保對(duì)象等不設(shè)起付線，報(bào)銷比例更高。
二、申請(qǐng)條件
- 需由二級(jí)及以上醫(yī)院?？漆t(yī)生診斷，提交病歷、檢查報(bào)告等材料備案 。
- 治療費(fèi)用符合醫(yī)保目錄范圍（如腫瘤放化療、透析等） 。
- 行動(dòng)困難、生活不能自理（需證明）；
- 80周歲以上；
- 住院30天內(nèi)申請(qǐng)門(mén)特 。
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3.病種數(shù)量限制
最多可申請(qǐng)兩個(gè)病種，年度支付限額為最高病種限額+500元 。
三、報(bào)銷規(guī)則
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 90%（10類高費(fèi)用病種） / 85%（其他） | 80%（10類高費(fèi)用病種） / 70%（其他） |
| 起付線 | 二級(jí)醫(yī)院100元，三級(jí)醫(yī)院200元 | 同職工標(biāo)準(zhǔn)，但部分病種不設(shè)起付線 |
| 長(zhǎng)處方便利 | 部分病種可開(kāi)3個(gè)月藥量（如糖尿?。?/td> | 同職工標(biāo)準(zhǔn) |
| 異地結(jié)算 | 支持10類病種全國(guó)直接結(jié)算 | 同職工標(biāo)準(zhǔn) |
注：惡性腫瘤等重大疾病按具體治療情況確定定額標(biāo)準(zhǔn)（如血液透析6500元/月） 。
四、申請(qǐng)流程
- 省內(nèi)確診：向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，5個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定；
- 異地確診：攜帶就醫(yī)地認(rèn)定表到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核 。
1.線上申請(qǐng)
通過(guò)“海南醫(yī)保”小程序或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP提交《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》及病歷材料 。
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3.特殊病種即時(shí)辦結(jié)
器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭等4類疾病可現(xiàn)場(chǎng)快速審核 。
五、注意事項(xiàng)
- 有效期：多數(shù)病種長(zhǎng)期有效，部分需定期續(xù)審（如惡性腫瘤放化療需每年審核） 。
- 變更規(guī)則：本年度未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可更換，已產(chǎn)生費(fèi)用不可變更 。
- 長(zhǎng)處方管理：惡性腫瘤等重大疾病一次最多開(kāi)1個(gè)月藥量，其他慢性病可開(kāi)3個(gè)月 。
海南三沙門(mén)特政策為慢性病和重大疾病患者提供高比例報(bào)銷與便捷服務(wù)，建議患者通過(guò)官方渠道確認(rèn)具體病種范圍及流程，及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
