需滿足參保狀態(tài)正常且病種符合目錄要求。
2025年江蘇南京申請(qǐng)門診特殊病種（門特?。?/strong> 的條件主要包括參保要求和病種范圍兩大核心要素。申請(qǐng)人需為南京市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上，同時(shí)所患疾病需屬于南京市醫(yī)保局規(guī)定的門特病病種目錄，并經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
一、參保要求
1. 參保類型
- 職工醫(yī)保參保人：包括在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員，需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用且未中斷。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：需按年度足額繳費(fèi)，處于待遇享受期內(nèi)。
2. 繳費(fèi)年限
需連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年，斷繳后補(bǔ)繳的期限不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)年限。
二、病種范圍及診斷標(biāo)準(zhǔn)
1. 重大疾病類
| 病種名稱 | 核心診斷依據(jù) |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告或影像學(xué)檢查（CT/MRI）顯示占位性病變，需提供三級(jí)醫(yī)院確診證明。 |
| 慢性腎衰竭（透析治療） | 兩次以上腎功能檢查顯示血肌酐≥707μmol/L，或腎小球?yàn)V過率（GFR）＜15ml/min。 |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 提供移植手術(shù)出院小結(jié)、免疫抑制劑用藥記錄及原手術(shù)醫(yī)院證明。 |
| 再生障礙性貧血 | 骨髓穿刺報(bào)告顯示造血功能衰竭，全血細(xì)胞減少。 |
2. 慢性病及精神疾病類
- 糖尿病：1型糖尿病自動(dòng)納入；2型糖尿病需合并糖尿病腎?。á笃诩耙陨希?/strong> 或視網(wǎng)膜病變（增殖期）。
- 高血壓：達(dá)到3級(jí)高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），或合并心、腦、腎等靶器官損害。
- 精神疾病：包括精神分裂癥、中重度抑郁癥、雙向情感障礙等，需提供精神病專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科診斷證明。
3. 其他特殊病種
- HIV攜帶和艾滋病：需提供疾控中心或定點(diǎn)醫(yī)院的病毒載量檢測(cè)報(bào)告及確診證明。
- 肺結(jié)核：需提供痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性結(jié)果或胸部CT顯示活動(dòng)性病灶。
三、申請(qǐng)材料及流程
1. 必備材料
- 身份憑證：身份證、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)療證明：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的完整病歷（含入院記錄、出院小結(jié)）；
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、腎功能檢測(cè)、影像學(xué)結(jié)果等）；
- 經(jīng)主治醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章的《門診特殊病種申請(qǐng)表》。
2. 辦理流程
- 醫(yī)院初審：在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，由專科醫(yī)生審核并出具《特殊疾病診斷證明書》。
- 醫(yī)保局審核：材料提交至區(qū)醫(yī)保中心，專家評(píng)審?fù)ㄟ^后（3-5個(gè)工作日），系統(tǒng)自動(dòng)備案。
- 待遇生效：審核通過后，可在選定的定點(diǎn)醫(yī)院享受門特病報(bào)銷待遇，無需額外領(lǐng)取實(shí)體憑證。
四、注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 需在南京市二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級(jí)機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果不予認(rèn)可。
- 年度內(nèi)可變更1次定點(diǎn)醫(yī)院，需在每年12月前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP操作。
2. 年審要求
門特病待遇有效期為1年，到期前需提交近3個(gè)月復(fù)查報(bào)告（如血糖監(jiān)測(cè)記錄、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等），未按時(shí)年審將暫停待遇。
3. 異地就醫(yī)
異地居住人員需提前辦理異地就醫(yī)備案，選擇1-3家當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院，方可享受門特病直接結(jié)算。
符合上述條件的參保人員，可通過“線上申請(qǐng)（國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP）”或“線下窗口（醫(yī)保中心/定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦）”兩種渠道辦理門特病認(rèn)定。建議申請(qǐng)前通過南京市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢最新病種目錄及材料清單，確保一次性通過審核，及時(shí)享受80%以上的門診報(bào)銷比例。