2025年肇慶市特殊門診病種覆蓋范圍達(dá)35類，醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)90%
根據(jù)肇慶市最新醫(yī)保政策，參保人員若確診患有特定慢性病或重大疾病，可申請(qǐng)特殊門診待遇，享受門診用藥及治療費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷。特殊門診病種涵蓋糖尿病、高血壓等慢性疾病，以及惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等重大疾病，具體病種范圍及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)需符合《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診管理辦法》規(guī)定。
一、特殊門診病種分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)
慢性病種范圍及報(bào)銷比例
肇慶市2025年納入特殊門診管理的慢性病種包括糖尿病、高血壓、冠心病等15類，具體病種及對(duì)應(yīng)年度報(bào)銷限額如下表：病種名稱 年度報(bào)銷限額（元） 報(bào)銷比例 用藥范圍 糖尿病 6,000 80% 降糖藥物、檢測(cè)試劑 高血壓 4,500 80% 降壓藥物、常規(guī)檢查 慢性阻塞性肺疾病 5,000 75% 吸入制劑、氧療設(shè)備 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 8,000 85% 免疫抑制劑、生物制劑 重大疾病病種及待遇政策
重大疾病類特殊門診涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病等20類病種，報(bào)銷比例及年度限額如下：病種名稱 年度報(bào)銷限額（元） 報(bào)銷比例 治療項(xiàng)目 惡性腫瘤化療/放療 200,000 90% 化療藥物、放療費(fèi)用 器官移植抗排異治療 150,000 90% 免疫抑制劑、手術(shù)后復(fù)查 終末期腎病透析治療 120,000 85% 血液透析、腹膜透析 造血干細(xì)胞移植術(shù)后 180,000 85% 抗排異藥物、康復(fù)治療 新增病種及動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
2025年肇慶市新增慢性肝炎、帕金森病等5類病種納入特殊門診范圍，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每年根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況及疾病負(fù)擔(dān)評(píng)估新增或調(diào)整病種。
二、申請(qǐng)條件與流程
資格條件
肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）；
經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有特殊門診病種目錄內(nèi)疾病；
病情需符合《特殊門診病種診斷標(biāo)準(zhǔn)》（詳見市醫(yī)保局官網(wǎng)）。
材料提交與審核
申請(qǐng)表（醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取）；
病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等醫(yī)學(xué)材料；
審核周期為15個(gè)工作日，通過后次月起享受待遇。
三、待遇支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元/年度，二級(jí)800元/年度，三級(jí)1,200元/年度；
支付限額：按病種分檔，超出部分由個(gè)人承擔(dān)；
異地就醫(yī)：備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的特殊門診費(fèi)用可申請(qǐng)報(bào)銷。
特殊門診政策有效減輕了參保患者長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議符合條件的市民及時(shí)提交申請(qǐng)。具體辦理細(xì)則可咨詢肇慶市醫(yī)保服務(wù)大廳或通過“粵省事”小程序在線查詢。