覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等68類疾病
2025年西藏山南市符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件且確診國(guó)家及自治區(qū)規(guī)定特殊病種的居民可辦理門診特殊病種認(rèn)定，享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。辦理需滿足疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保狀態(tài)正常及材料齊全三大核心條件，部分病種支持線上申報(bào)與異地直接結(jié)算。
一、適用人群范圍
疾病類型
- 慢性病類：高血壓（需合并靶器官損害）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、慢性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
- 重大疾病類：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析、白血病、血友病等。
- 地方補(bǔ)充病種：高原紅細(xì)胞增多癥、大骨節(jié)病等西藏高發(fā)疾病。
參保條件
- 職工醫(yī)保：在職及退休人員均可申請(qǐng)，退休人員報(bào)銷比例提高2%-8%。
- 居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)參保居民（含學(xué)生兒童）需連續(xù)繳費(fèi)滿2年，中斷繳費(fèi)后重新參保需等待期。
- 農(nóng)牧民群體：參加農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的居民可同步申請(qǐng)，報(bào)銷比例與居民醫(yī)保一致。
特殊群體政策
- 跨省異地人員：備案后可在成都、北京等定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算（如成辦醫(yī)院）。
- 未成年人：18歲以下患者可由監(jiān)護(hù)人代辦，需提供戶口本及關(guān)系證明。
- 無年齡限制：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)即受理，不設(shè)年齡上限（如80歲以上高齡患者）。
二、辦理?xiàng)l件與材料清單
醫(yī)學(xué)診斷證明
- 必需材料：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的門診病歷、出院小結(jié)或病情證明書（三者選一）。
- 輔助材料：近3個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告（如生化指標(biāo)、影像學(xué)報(bào)告）、病理診斷書（惡性腫瘤需提供）。
申請(qǐng)流程
步驟 內(nèi)容 辦理渠道 1. 填寫申請(qǐng)表 由?？漆t(yī)生填寫《西藏門診特殊疾病申請(qǐng)表》并制定治療方案 定點(diǎn)醫(yī)院?？崎T診 2. 材料審核 醫(yī)保辦復(fù)核病種有效期，檢查材料完整性（身份證、社保卡、1寸照片2張） 醫(yī)院醫(yī)保辦公室 3. 結(jié)算備案 持審批表至門診收費(fèi)處完成系統(tǒng)備案，次日生效 醫(yī)院收費(fèi)窗口/線上平臺(tái) 重點(diǎn)注意事項(xiàng)
- 復(fù)審要求：甲狀腺疾病等部分病種需每2-3年重新提交診斷材料。
- 違規(guī)處理：虛假材料或超范圍用藥將取消待遇并追回補(bǔ)貼。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷85%-97%（退休人員按年齡遞增）。
- 居民醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷65%，三甲醫(yī)院報(bào)銷50%。
- 傾斜政策：惡性腫瘤靶向藥自付比例降至5%，血液透析年度限額8萬元。
支付限額
病種類型 年度限額（元） 疊加規(guī)則 高血壓/糖尿病 5000 不可疊加 惡性腫瘤 80000 聯(lián)合放化療+5000 器官移植 100000 抗排異藥+免疫抑制劑
符合條件的患者應(yīng)盡早通過“西藏醫(yī)?！盇PP或定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng)，避免因材料不全延誤待遇。門診特殊病種政策顯著降低長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)，但需注意病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整及異地就醫(yī)備案時(shí)效。建議定期查閱醫(yī)保局官網(wǎng)或致電12393咨詢最新細(xì)則。