55種
2025年廣東汕頭可申請(qǐng)門診特殊病種共55種，分為I類和II類，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、精神疾病、慢性腎病、器官移植術(shù)后等重大、慢性疾病，參保人經(jīng)認(rèn)定后可享受醫(yī)保門診報(bào)銷待遇，不設(shè)起付線，支付比例最高可達(dá)85%，部分病種月度支付限額可結(jié)轉(zhuǎn)，切實(shí)減輕患者長期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門診特殊病種分類與管理
I類病種
I類病種共19種，主要包括惡性腫瘤（化療、放療）、血友病、再生障礙性貧血、骨髓纖維化、地中海貧血、多發(fā)性硬化、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性腎功能不全（需透析）等。這些病種通常治療周期長、費(fèi)用高，醫(yī)保報(bào)銷比例職工為85%、居民為75%，部分病種不設(shè)支付限額，部分限額按月支付且不累計(jì)不結(jié)轉(zhuǎn)。II類病種
II類病種共36種，包括器官移植術(shù)后抗排異治療、精神分裂癥、耐多藥肺結(jié)核、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、癲癇、支氣管哮喘、銀屑病、克羅恩病等。支付比例職工為85%、居民為75%（部分為70%），月度限額可當(dāng)年結(jié)轉(zhuǎn)，不跨年。
二、待遇保障與支付規(guī)則
- 支付比例與限額
不同病種支付比例和限額不同，I類病種及部分II類病種報(bào)銷比例較高，部分限額按月支付。具體如下表所示：
病種分類 | 代表病種 | 職工支付比例 | 居民支付比例 | 月度限額（元） | 限額規(guī)則 |
|---|---|---|---|---|---|
I類 | 惡性腫瘤（化療） | 85% | 75% | 不設(shè)限額 | 不累計(jì)不結(jié)轉(zhuǎn) |
I類 | 慢性腎功能不全（血透） | 85% | 75% | 6500 | 不累計(jì)不結(jié)轉(zhuǎn) |
II類 | 腎臟移植術(shù)后抗排異治療 | 85% | 75% | 5000 | 當(dāng)年可結(jié)轉(zhuǎn)，不跨年 |
II類 | 糖尿病 | 85% | 75% | 350 | 當(dāng)年可結(jié)轉(zhuǎn)，不跨年 |
II類 | 精神分裂癥 | 85% | 75% | 1200 | 當(dāng)年可結(jié)轉(zhuǎn)，不跨年 |
II類 | 高血壓病 | 85% | 75% | 350 | 當(dāng)年可結(jié)轉(zhuǎn)，不跨年 |
疊加與結(jié)轉(zhuǎn)規(guī)則
參保人若同時(shí)符合多個(gè)病種，支付比例按最高比例核定，同類病種限額按最高的兩個(gè)疊加（明確不予疊加的除外）。II類病種限額當(dāng)月未用完可當(dāng)年結(jié)轉(zhuǎn)，不跨年度結(jié)轉(zhuǎn)。I類病種（部分）限額不累計(jì)不結(jié)轉(zhuǎn)。大病保險(xiǎn)補(bǔ)充
I類病種個(gè)人自付部分、II類病種限額內(nèi)個(gè)人自付部分納入大病保險(xiǎn)支付范圍，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
三、申請(qǐng)與就醫(yī)管理
申請(qǐng)條件與流程
參保人需在本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特病種待遇認(rèn)定，由具備資格的醫(yī)師診斷確認(rèn)。部分病種需提供既往病歷、化驗(yàn)單、診斷書等。認(rèn)定通過后，即可享受待遇。就醫(yī)與購藥
I類病種須在本市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，II類病種可憑電子處方在本市定點(diǎn)零售藥店配藥。單次處方最長可達(dá)12周。異地就醫(yī)人員需辦理備案，憑二級(jí)及以上醫(yī)院認(rèn)定資料辦理。費(fèi)用結(jié)算
屬于醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟啥c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算，個(gè)人支付部分直接結(jié)算。個(gè)人墊付費(fèi)用需在次年年底前報(bào)銷，逾期不予支付。有效期與復(fù)審
多數(shù)病種待遇享受有效期為2年或長期，部分如新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療為3個(gè)月。到期后需按政策重新認(rèn)定。
2025年廣東汕頭門診特殊病種政策全面覆蓋重大、慢性疾病，科學(xué)分類管理，待遇保障充分，申請(qǐng)流程規(guī)范，切實(shí)為參保人提供長期門診醫(yī)療費(fèi)用保障，助力減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升全民健康福祉。