10個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年青海海北參保人員可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“青海醫(yī)保APP”線上申請(qǐng)特殊病種，需上傳二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料等材料，審核通過(guò)后次月享受醫(yī)保待遇，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%。
一、線上辦理渠道及核心步驟
1. 辦理渠道
| 渠道名稱(chēng) | 入口路徑 | 功能特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP | 首頁(yè)→業(yè)務(wù)辦理→門(mén)診特殊病種申請(qǐng) | 全國(guó)統(tǒng)一入口，支持異地材料上傳 |
| 青海醫(yī)保APP | 首頁(yè)→服務(wù)→個(gè)人醫(yī)?！T(mén)診特殊病慢性病登記 | 本地化服務(wù)，提供進(jìn)度跟蹤、政策查詢(xún) |
2. 申請(qǐng)流程
- 注冊(cè)認(rèn)證：登錄APP完成實(shí)名認(rèn)證，綁定醫(yī)保電子憑證及身份證信息，通過(guò)人臉識(shí)別或短信驗(yàn)證確保賬戶(hù)安全。
- 材料上傳：填寫(xiě)《門(mén)診特殊病慢性病待遇認(rèn)定表》，上傳以下電子材料（需清晰可辨、加蓋醫(yī)院公章）：
- 身份證明：身份證正反面、醫(yī)保電子憑證截圖；
- 醫(yī)療證明：近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明（需副主任醫(yī)師及以上簽字）、住院病歷首頁(yè)/出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告（如糖尿病需血糖監(jiān)測(cè)記錄、惡性腫瘤需病理報(bào)告）；
- 專(zhuān)項(xiàng)材料：特殊治療記錄（如透析單）、基因檢測(cè)報(bào)告（限惡性腫瘤、罕見(jiàn)?。?/li>
- 提交審核：確認(rèn)信息無(wú)誤后提交申請(qǐng)，可在“辦件查詢(xún)”模塊跟蹤進(jìn)度。
二、審核規(guī)則與待遇生效
1. 審核時(shí)效與反饋
- 系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)材料完整性，AI識(shí)別功能實(shí)時(shí)提示模糊報(bào)告、簽名缺失等問(wèn)題，需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正；
- 醫(yī)保部門(mén)在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過(guò)短信或APP推送通知，通過(guò)后無(wú)需線下核驗(yàn)。
2. 待遇綁定與生效
- 審核通過(guò)后需選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)院，后續(xù)門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥僅限綁定機(jī)構(gòu)；
- 待遇自次月起生效，門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷(xiāo)，可追溯申報(bào)前30天相關(guān)費(fèi)用（需提供用藥記錄）。
三、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 申請(qǐng)條件
- 申請(qǐng)人為青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工或城鄉(xiāng)居民），繳費(fèi)狀態(tài)正常；
- 所患疾病符合《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，如高血壓Ⅲ期需提供靶器官損害證據(jù)，糖尿病需近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告。
2. 病種范圍
2025年青海海北特殊病種統(tǒng)一為68種，分為門(mén)診慢性病與門(mén)診特殊病兩類(lèi)，部分病種報(bào)銷(xiāo)比例如下：
| 病種類(lèi)型 | 示例病種 | 城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)比例 | 城鎮(zhèn)職工報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓三級(jí) | 70% | 80% |
| 特殊病 | 血友病、器官移植抗排異 | 80% | 90% |
四、注意事項(xiàng)
- 材料規(guī)范：檢查報(bào)告有效期為6個(gè)月，慢性病需體現(xiàn)長(zhǎng)期用藥記錄，異地就醫(yī)需提前辦理備案；
- 季度申報(bào)：普通病種需在3/6/9/12月1-15日集中申請(qǐng)，惡性腫瘤、腎透析等急重癥可走“綠色通道”全年受理；
- 待遇復(fù)核：特殊病種資格需每2年復(fù)核一次，逾期未復(fù)核將暫停待遇。
2025年青海海北特殊病種線上辦理實(shí)現(xiàn)“零跑腿”，通過(guò)簡(jiǎn)化材料、縮短時(shí)限，為參保人員提供高效服務(wù)。建議申請(qǐng)前通過(guò)12393醫(yī)保熱線確認(rèn)病種及材料要求，確保一次辦結(jié)。