67-68種病種范圍、連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月參保人員
2025年甘肅定西特殊病種辦理需滿足參保類(lèi)型、病種范圍及病情標(biāo)準(zhǔn)三大核心條件：僅限定西市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工或城鄉(xiāng)居民），且需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月；病種需符合省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定的67種（職工）或68種（城鄉(xiāng)居民）目錄，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病等慢性病及血友病等罕見(jiàn)??；部分病種需提供二級(jí)及以上醫(yī)院確診證明及專(zhuān)項(xiàng)檢查指標(biāo)（如糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L）。
一、參保資格要求
參保類(lèi)型
- 職工醫(yī)保：定西市機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工及靈活就業(yè)人員，需正常參保并連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：包括原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，按年度繳費(fèi)且待遇在有效期內(nèi)。
繳費(fèi)狀態(tài)
斷繳人員需補(bǔ)繳欠費(fèi)并恢復(fù)正常繳費(fèi)狀態(tài)后，方可申請(qǐng)；新參保人員自繳費(fèi)到賬次月起滿6個(gè)月后具備申請(qǐng)資格。
二、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
（一）病種分類(lèi)及典型示例
| 病種類(lèi)別 | 職工醫(yī)保（67種） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（68種） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類(lèi) | 惡性腫瘤、器官移植抗排異治療 | 白血病、終末期腎病（透析） | 300,000 |
| 慢性病類(lèi) | 糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓三期 | 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病 | 8,000-80,000 |
| 罕見(jiàn)病類(lèi) | 血友病、戈謝病 | 苯丙酮尿癥、脊髓性肌萎縮癥 | 150,000 |
（二）核心認(rèn)定材料
- 診斷證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷書(shū)（需主任醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）。
- 病歷資料：近3個(gè)月內(nèi)住院病歷（含出院小結(jié)、病理報(bào)告）或門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告（如腫瘤病理切片、血糖監(jiān)測(cè)記錄）。
- 專(zhuān)項(xiàng)表格：《甘肅省門(mén)診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》（線上申請(qǐng)可自動(dòng)生成，線下需現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)）。
三、辦理流程與時(shí)效
申請(qǐng)渠道
- 線上：通過(guò)“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳電子版材料（身份證、病歷、診斷證明掃描件）。
- 線下：到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或參保地政務(wù)大廳提交紙質(zhì)材料（原件+復(fù)印件各1份）。
審核周期
- 簡(jiǎn)單病種（如高血壓）：15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 復(fù)雜病種（如罕見(jiàn)病）：需專(zhuān)家評(píng)審，30個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果（通過(guò)短信或平臺(tái)通知）。
待遇生效時(shí)間
認(rèn)定通過(guò)后次月起享受報(bào)銷(xiāo)待遇，有效期為2年；到期前3個(gè)月需提交復(fù)查報(bào)告申請(qǐng)復(fù)審。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：重大疾病類(lèi)90%，慢性病類(lèi)85%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：重大疾病類(lèi)80%，慢性病類(lèi)70%。
注：均不設(shè)起付線，費(fèi)用直接按比例結(jié)算。
用藥與診療范圍
僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目，靶向藥、特殊材料需單獨(dú)審批；長(zhǎng)處方最長(zhǎng)可開(kāi)具12周藥量（適用于行動(dòng)不便患者）。
異地就醫(yī)
省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，直接結(jié)算；跨省就醫(yī)需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”備案，支持惡性腫瘤、透析等10種病種直接結(jié)算。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：偽造診斷證明或病歷將取消資格，并納入醫(yī)保失信名單，5年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。
- 信息變更：住址、定點(diǎn)醫(yī)院變更需在30日內(nèi)通過(guò)線上平臺(tái)更新，否則影響報(bào)銷(xiāo)。
- 復(fù)審提醒：糖尿病、高血壓等長(zhǎng)期病種需每年復(fù)審，未按時(shí)提交材料將暫停待遇。
符合條件的參保人員可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院或線上平臺(tái)提交申請(qǐng)，確保材料齊全、真實(shí)，以順利享受門(mén)診特殊病種醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。