45種門(mén)診慢特病病種 | 覆蓋職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 特殊群體優(yōu)先認(rèn)定
2025年陜西安康市門(mén)診特殊病種（門(mén)特?。┑纳暾?qǐng)對(duì)象需滿(mǎn)足以下條件：疾病屬于醫(yī)保目錄范圍、符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且參保狀態(tài)正常，涵蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及特殊困難群體三類(lèi)人群。
一、申請(qǐng)主體資格
基本醫(yī)保參保人員
- 職工醫(yī)保：在安康市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月的參保人員，覆蓋46種門(mén)特病，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：覆蓋55種門(mén)特病，新增風(fēng)濕性心臟病、肝豆?fàn)詈俗冃缘炔》N，部分病種（如苯丙酮尿癥）僅限居民醫(yī)保。
特殊困難群體
- 特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象：憑民政部門(mén)核發(fā)的有效證件可優(yōu)先認(rèn)定，報(bào)銷(xiāo)比例提高5%-15%。
- 優(yōu)撫對(duì)象、低收入家庭：年度自付費(fèi)用超過(guò)6500元可申請(qǐng)大病醫(yī)療救助。
非本地戶(hù)籍人員
異地參保人員：需提供原參保地未享受門(mén)特病待遇證明，并通過(guò)“陜西醫(yī)?！盇PP提交跨省備案。
二、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
覆蓋病種
病種類(lèi)別 職工醫(yī)保（例） 居民醫(yī)保（例） 代謝性疾病 糖尿?。ò椴l(fā)癥） 苯丙酮尿癥 心腦血管疾病 冠心病、腦卒中 慢性心力衰竭 免疫性疾病 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 器官移植/術(shù)后 腎移植抗排異治療 心臟瓣膜置換術(shù)后 （具體病種以醫(yī)保局公示目錄為準(zhǔn)， ）
醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 診斷材料：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的住院病歷、檢查報(bào)告、診斷證明（近1年內(nèi)有效）。
- 復(fù)檢要求：癲癇、肺結(jié)核等7種病種需每?jī)赡陱?fù)審。
三、申請(qǐng)流程與材料
線(xiàn)上申請(qǐng)
- 通過(guò)“陜西醫(yī)保”APP或微信小程序提交材料，包括：身份證正反面照片、電子病歷、診斷證明。
- 子女或親屬可代辦，需上傳委托書(shū)及關(guān)系證明。
醫(yī)院一站式辦理
在安康市二級(jí)及以上醫(yī)院住院的患者，出院時(shí)可直接申請(qǐng)，由兩名副主任醫(yī)師審核。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口
材料清單：《門(mén)特病認(rèn)定申請(qǐng)表》、社?？?、近期1寸照片2張。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
項(xiàng)目 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 起付線(xiàn) 350元/年 350元/年 報(bào)銷(xiāo)比例 65%-90% 60%-80% 年度限額 8萬(wàn)元 5萬(wàn)元 （耐藥性結(jié)核病、血友病等重癥報(bào)銷(xiāo)比例上浮10%， ）
費(fèi)用結(jié)算
- 直接刷卡結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，持社?？▽?shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)。
- 異地就醫(yī)：備案后按參保地比例報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需墊付。
陜西安康市2025年門(mén)特病政策以“廣覆蓋、高保障、便捷化”為核心，重點(diǎn)惠及慢性病患者與困難群體。申請(qǐng)者需重點(diǎn)關(guān)注病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、材料時(shí)效性及參保連續(xù)性，通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下多渠道提交申請(qǐng)，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇。