2025年1月1日
2025年甘肅臨夏州門診特殊病種（簡稱“門特”）政策自1月1日起正式實行，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，旨在減輕慢性、重特大疾病患者的門診醫(yī)療負擔。政策通過統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化辦理流程、提高報銷比例等措施，實現(xiàn)待遇標準化與服務便捷化。
一、政策核心內(nèi)容
1. 病種范圍與分類
臨夏州門特病種分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一） 和Ⅱ類（地方補充），共計68種。其中：
- Ⅰ類病種（63種）：包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等，執(zhí)行全省統(tǒng)一診斷標準（如糖尿病需合并腎?、笃诩耙陨匣蛞暰W(wǎng)膜病變增殖期）。
- Ⅱ類病種（5種）：臨夏州特色補充病種，包括風濕性關節(jié)炎、心肌病、骨關節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風，認定標準參照《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準》。
2. 待遇標準
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報銷比例 | 普通病種85%，10種重癥90% | 普通病種70%，10種重癥80% |
| 年度限額 | 最高8萬元（如血友?。?/td> | 最高6萬元（如血友?。?/td> |
| 起付線 | 無 | 500元/年（重癥病種除外） |
| 異地結(jié)算 | 支持跨省直接結(jié)算（10種重癥） | 支持跨省直接結(jié)算（10種重癥） |
3. 辦理流程與材料
- 申請條件：參保狀態(tài)正常（連續(xù)繳費滿1年），疾病符合病種目錄，需二級及以上醫(yī)院診斷證明。
- 辦理步驟：
- 線上申請：通過“甘肅醫(yī)保公共服務平臺”或“甘快辦”APP上傳材料（身份證、社?？ā⒃\斷證明等），5個工作日內(nèi)完成初審。
- 線下申請：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交紙質(zhì)材料（含《門診特殊病種待遇申請表》），15個工作日內(nèi)審核完畢。
- 待遇生效：審核通過后次月起享受待遇，系統(tǒng)自動更新醫(yī)保狀態(tài)，無需額外激活。
二、政策優(yōu)化與便民措施
1. 流程簡化
- 即時結(jié)算：本地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，直接刷卡結(jié)算，僅支付自付部分；
- 跨省備案：重癥患者可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案，有效期1年，支持10種病種跨省直接結(jié)算。
2. 復審與轉(zhuǎn)移
- 復審要求：部分病種需每年復審（如惡性腫瘤），未按時復審將暫停待遇；
- 醫(yī)保轉(zhuǎn)移：省內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關系時，門特資格自動接續(xù)，無需重新認定。
三、注意事項
- 材料真實性：提供虛假診斷證明將取消待遇并追回違規(guī)費用；
- 藥品范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，外購藥需提前備案；
- 多病種申報：同時患兩種以上門特病，年度限額按“最高病種限額+500元”計算（如糖尿病合并高血壓，按糖尿病限額+500元）。
2025年臨夏州門特政策通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例、簡化流程，切實降低了慢性病患者的醫(yī)療負擔。參保人員可通過線上平臺或線下窗口申請，建議在診斷后及時辦理，確保待遇按時生效。政策詳情可查詢臨夏州醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打咨詢電話。