連續(xù)參保滿3年且病種符合目錄范圍
2025年珠海市基本醫(yī)療保險參保人申請門診慢特病需滿足參保年限、病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料完整性要求，具體條件涵蓋連續(xù)參保滿3年（或累計滿6年）、經(jīng)定點醫(yī)院確診屬于珠海市規(guī)定的38種慢特病目錄范圍、提供完整病歷及檢查報告等材料，并通過醫(yī)保部門審核。
（一）參保狀態(tài)與繳費要求
參保連續(xù)性：需為珠海市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，職工醫(yī)保要求連續(xù)繳費滿3年，居民醫(yī)保要求連續(xù)參保滿1年（困難群體可放寬至累計繳費年限的50%）。
待遇有效期：通過審核后，待遇有效期為2年，期滿需重新申請。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
目錄覆蓋病種：涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥等38類病種，具體以《珠海市門診慢特病病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。
診斷依據(jù)：需由珠海市二級及以上定點醫(yī)院出具診斷證明，結(jié)合實驗室檢查（如血糖、腎功能指標(biāo)）、影像學(xué)報告或病理結(jié)果。
（三）申請材料與流程
必備材料清單：
醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）；
近6個月內(nèi)的住院病歷或門診病歷；
符合病種標(biāo)準(zhǔn)的檢查報告（如CT、MRI、血液檢測等）；
《珠海市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》（需醫(yī)院蓋章）。
審核流程：
提交申請：通過“粵醫(yī)保”小程序或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料；
醫(yī)院初審：定點醫(yī)院醫(yī)保辦對材料完整性及診斷合規(guī)性進行初審；
部門終審：珠海市醫(yī)保局在15個工作日內(nèi)完成終審并公示結(jié)果。
（四）待遇支付與限額標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類別 | 年度支付限額（元） | 報銷比例（在職職工/退休人員） | 居民醫(yī)保報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 150,000 | 90%/93% | 85% |
| 慢性腎功能衰竭 | 120,000 | 88%/91% | 83% |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 50,000 | 85%/88% | 80% |
注：支付限額為年度累計，超出部分由參保人自付，特殊藥品費用按單獨政策執(zhí)行。
珠海市門診慢特病申請以“病種準(zhǔn)入+材料合規(guī)”為核心，參保人需重點關(guān)注診斷標(biāo)準(zhǔn)與材料完整性。政策通過分級審核與線上辦理提升效率，建議提前咨詢定點醫(yī)院醫(yī)保辦以優(yōu)化申請流程，確保待遇及時生效。