68種疾病覆蓋、2個病種可同時申請
2025年海南三沙市參保人員滿足特定病種確診、連續(xù)參保繳費及材料齊全等條件，可在定點醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)厥忾T診待遇，享受門診醫(yī)療費用報銷。
一、適用病種范圍
- 重大疾病類：包括惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能衰竭（透析治療）等32種需長期干預的危重疾病。
- 慢性病類：涵蓋高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、類風濕關節(jié)炎等36種需持續(xù)管理的慢性疾病。
新增病種：2025年新增痛風性關節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、銀屑病等17種疾病，覆蓋更多常見慢性?。ㄒ姳?）。
表1：2025年新增特殊門診病種示例
| 病種類型 | 新增疾病示例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 慢性病 | 痛風性關節(jié)炎、銀屑病 | 8000-15000 |
| 術后康復類 | 脊柱術后康復、關節(jié)置換康復 | 12000-20000 |
| 罕見病 | 肝豆狀核變性、肌萎縮側(cè)索硬化 | 按實際治療費用 |
二、參保條件
- 基本資格：
- 海南省基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）連續(xù)參保滿6個月；
- 三沙市戶籍或持有當?shù)鼐幼∽C滿1年的非戶籍人員。
- 特殊情況：
- 異地參保人員在三沙市定點醫(yī)院確診并備案，可憑異地就醫(yī)憑證申請；
- 退役軍人、低保對象等特殊群體免繳申請手續(xù)費。
三、申請材料清單
- 核心證明：
- 二級以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）；
- 近1年內(nèi)與病種相關的住院病歷或6個月內(nèi)的檢查報告（如CT、病理報告）。
- 身份材料：
- 醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證；
- 身份證原件及復印件、1寸免冠白底照片2張。
四、辦理流程
- 線上申請：
- 登錄“海南醫(yī)?！毙〕绦颉x擇“門診慢特病待遇申請”→上傳材料→提交至定點醫(yī)院初審。
- 審核通過后，系統(tǒng)生成電子版《特殊病種門診認定表》。
- 線下辦理：
攜帶材料至三沙市人民醫(yī)院或省內(nèi)53家定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？啤顚懠堎|(zhì)申請表→專家現(xiàn)場面診→20個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
五、異地就醫(yī)銜接
- 已備案的異地參保人員，可在就醫(yī)地直接結(jié)算門診費用，報銷比例按參保地標準執(zhí)行；
- 未備案人員需先墊付費用，憑醫(yī)療費用發(fā)票和明細清單回三沙市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷。
海南三沙市通過“政策找人”服務主動篩查潛在符合條件的患者，簡化材料提交流程，實現(xiàn)“一次辦結(jié)”。參保人員可根據(jù)自身疾病類型和診療需求，靈活選擇線上或線下渠道辦理，享受與住院同等的醫(yī)保報銷待遇。