33大類49個病種（城鄉(xiāng)居民）、51種（城鎮(zhèn)職工）、121種罕見?。毠ぃ?。
2025年西藏拉薩門診特殊病保障范圍大幅擴(kuò)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋33大類49個病種，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增至51種，罕見病全部納入職工保障，不設(shè)起付線，報銷比例最高達(dá)90%，切實減輕參保群眾長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，政策紅利惠及面廣泛，保障力度持續(xù)提升。
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種
覆蓋范圍與病種目錄 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種已從最初的23個拓展至33大類49個病種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、精神類疾?。ê穹至寻Y、抑郁癥、焦慮癥等）、糖尿病及并發(fā)癥、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肝炎、肝硬化、痛風(fēng)（高尿酸血癥）、心臟病（含多種類型）、癲癇、青光眼、血友病、大骨節(jié)病及并發(fā)癥、結(jié)核病、布魯菌病、白內(nèi)障手術(shù)、包蟲病、過敏性紫癜、兒童孤獨癥、兒童腦癱、艾滋病抗病毒治療、重度骨質(zhì)疏松等，全面覆蓋常見高發(fā)及部分地方性、兒童特有疾病。
報銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn) 城鄉(xiāng)居民門診特殊病不設(shè)起付線，合規(guī)醫(yī)療費用按參保繳費檔次分別報銷90%（高檔）、60%（低檔），年度報銷限額與住院合并計算，最高6萬元，超出部分由大病保險最高補(bǔ)充報銷14萬元。救助對象如特困人員、孤兒、低保對象等，可享更高比例醫(yī)療救助，普通救助年度限額15萬元，重特大疾病救助年度限額30萬元。
認(rèn)定與報銷流程 參保人員在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理認(rèn)定，區(qū)外就診需持相關(guān)材料回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入系統(tǒng)。長期有效病種1年內(nèi)未就診需重新認(rèn)定。報銷支持直接結(jié)算和手工報銷兩種方式，區(qū)內(nèi)持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，區(qū)外可先行墊付后憑票據(jù)、費用清單、診斷證明等申請手工報銷，30個工作日內(nèi)辦結(jié)。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種
覆蓋范圍與病種目錄 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種從15種大幅增至51種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、精神類疾?。ǘ喾N細(xì)分）、糖尿病及并發(fā)癥、高血壓、腦血管意外恢復(fù)期治療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、肝硬化、痛風(fēng)、心臟?。ǘ喾N類型）、癲癇、青光眼、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、腎病綜合征、銀屑病、干燥綜合征、肺動脈高壓、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、白內(nèi)障手術(shù)等。121種罕見病全部納入職工門診特殊病保障范圍。
報銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn) 城鎮(zhèn)職工門診特殊病同樣不設(shè)起付線，合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為90%。住院與門診特殊病年度最高支付限額為60萬元，分段報銷比例最高達(dá)98%。大病保險與公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助可對個人自付部分進(jìn)一步補(bǔ)充報銷，保障力度顯著高于城鄉(xiāng)居民。
認(rèn)定與報銷流程 職工參保人員需持二級以上醫(yī)院診斷證明到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，認(rèn)定流程與城鄉(xiāng)居民類似。區(qū)內(nèi)支持直接結(jié)算，區(qū)外可手工報銷。罕見病患者憑診斷證明可按規(guī)定享受特殊病待遇，認(rèn)定后保障更加精準(zhǔn)高效。
城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工門診特殊病主要政策對比
對比項 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 | 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 33大類49個病種 | 51種，121種罕見病全部納入 |
起付線 | 不設(shè) | 不設(shè) |
報銷比例 | 高檔90%、低檔60% | 統(tǒng)一90% |
年度最高報銷限額 | 6萬元（住院+門診特殊病合并） | 60萬元（住院+門診特殊病合并） |
大病保險補(bǔ)充 | 最高14萬元 | 依職工大額保險及公務(wù)員補(bǔ)助執(zhí)行 |
醫(yī)療救助 | 特困、低保等對象可享高額救助 | 依公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等補(bǔ)充 |
認(rèn)定流程 | 區(qū)內(nèi)“一站式”，區(qū)外回參保地 | 需指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，流程相似 |
罕見病保障 | 無專項政策 | 121種罕見病全部納入 |
2025年西藏拉薩門診特殊病保障政策持續(xù)優(yōu)化，城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保病種范圍、報銷比例、認(rèn)定流程等全面升級，罕見病保障實現(xiàn)職工全覆蓋，不設(shè)起付線、高比例報銷與多層次救助機(jī)制顯著減輕患者負(fù)擔(dān)，政策紅利精準(zhǔn)釋放，切實提升全民醫(yī)保保障水平，讓高原群眾健康福祉更有保障。
