38類重大疾病及部分慢性病可申請(qǐng)，門診治療費(fèi)用按70%-90%比例報(bào)銷
2025年常州市特殊病種申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合官方目錄、提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等核心條件，且需通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保類型（職工/居民）及病種分類確定報(bào)銷比例與年度限額。
（一）申請(qǐng)主體與參保要求
參保身份
常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
有效參保狀態(tài)，無(wú)欠費(fèi)或停保情況。
戶籍或居住證明
本地戶籍居民提供身份證；非戶籍居民需提供居住證或連續(xù)參保滿12個(gè)月證明。
（二）病種范圍與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
納入病種目錄
常州市醫(yī)保局公布的38類特殊病種（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等），2025年新增脊髓損傷后截癱、兒童罕見(jiàn)病地中海貧血等3類。
病情需符合《特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)》（附件1），由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷結(jié)論。
治療必要性
需長(zhǎng)期門診治療或特殊藥品維持，且住院治療無(wú)法替代。
（三）材料提交與審核流程
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 身份證/社保卡復(fù)印件 醫(yī)學(xué)證明 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告 參保憑證 社保卡/電子醫(yī)保憑證 申請(qǐng)表 填寫《常州市特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》并蓋章 申請(qǐng)途徑與時(shí)限
線上：通過(guò)“常州醫(yī)保云平臺(tái)”上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)預(yù)審。
線下：提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，受理后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
報(bào)銷比例與限額
參保類型 報(bào)銷比例（門診） 年度支付限額（元） 職工醫(yī)保 80%-90% 20萬(wàn)-50萬(wàn) 居民醫(yī)保 70%-80% 10萬(wàn)-30萬(wàn) 結(jié)算規(guī)則
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需個(gè)人墊付。
超出限額部分按普通門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。
政策通過(guò)簡(jiǎn)化材料、延長(zhǎng)認(rèn)定有效期（部分病種2年有效）等措施提升便民性，具體細(xì)則以常州市醫(yī)保局2025年最新通告為準(zhǔn)。參保人可通過(guò)12345熱線或“常州醫(yī)保”微信公眾號(hào)咨詢辦理進(jìn)度。