2025年西寧市基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種范圍包含21種城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病種和25種城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等重大疾病。
西寧市基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病政策明確規(guī)定，參保人員若患有指定病種且符合準入標準，可申請享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。以下為具體分類及要求：
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊病慢性病病種（21種）
- 糖尿病
認定需提供糖耐量試驗（OGTT）或血糖監(jiān)測報告、糖化血紅蛋白檢查單及并發(fā)癥相關(guān)資料。
- 高血壓Ⅲ期
需滿足未服藥狀態(tài)下非同日多次血壓測定值≥140/90mmHg，并伴有靶器官損害（如心臟、腎臟、腦或眼底病變）。
- 惡性腫瘤放化療
需病理學或影像學確診報告，持續(xù)接受放化療治療。
- 慢性腎功能衰竭透析治療
血清肌酐＞422μmol/L、腎小球濾過率＜20ml/min，需定期透析。
- 器官移植術(shù)后服用免疫調(diào)節(jié)劑
提供手術(shù)記錄及抗排異治療證明。
- 血友病
凝血因子（Ⅷ或Ⅸ）降低的確診報告。
- 慢性支氣管炎及肺氣腫
肺功能檢查及影像學資料。
- 慢性肺源性心臟病
心電圖、X光或超聲心動圖異常報告。
- 慢性風濕性心臟病
超聲心動圖顯示瓣膜病變。
- 膽結(jié)石和泌尿結(jié)石體外震波碎石治療
需提供碎石治療記錄及影像學證據(jù)。
- 肝硬化
肝功能異常及影像學（如B超、CT）顯示肝臟萎縮。
- 慢性乙型肝炎
HBV-DNA陽性及肝功能異常報告。
- 丙型肝炎
HCV-RNA陽性檢測報告。
- 冠心病
冠脈造影或心電圖顯示心肌缺血。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
符合美國風濕病學會分類標準的免疫學檢查報告。
- 類風濕性關(guān)節(jié)炎
關(guān)節(jié)X線或超聲顯示侵蝕性病變及抗體檢測（如RF、抗CCP）。
- 慢性腎炎
尿蛋白定量＞3.5g/24h及腎功能異常。
- 中風后遺癥
CT/MRI顯示腦梗死或出血灶及神經(jīng)功能缺損。
- 重性精神病
精神科診斷證明及治療記錄（如青海省第三人民醫(yī)院出具）。
- 再生障礙性貧血
血常規(guī)顯示全血細胞減少及骨髓活檢報告。
- 帕金森病
運動遲緩、靜止性震顫等典型癥狀及排除其他病因的神經(jīng)科評估。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病慢性病病種（25種）
- 糖尿病
同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保認定標準，需提供血糖監(jiān)測及并發(fā)癥證據(jù)。
- 高血壓
未服藥狀態(tài)下血壓≥140/90mmHg，伴靶器官損害（如心、腎、腦、眼病變）。
- 惡性腫瘤放化療
病理學或影像學確診報告，持續(xù)接受放化療。
- 慢性腎功能衰竭透析治療
終末期腎病需定期透析。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
手術(shù)記錄及抗排異藥物使用證明。
- 血友病
凝血因子缺乏的確診報告。
- 慢性支氣管炎及肺氣腫
肺功能檢查及影像學資料。
- 慢性肺源性心臟病
心電圖或超聲心動圖異常。
- 慢性風濕性心臟病
超聲心動圖顯示瓣膜病變。
- 冠心病
冠脈造影或心電圖顯示心肌缺血。
- 慢性乙型肝炎
HBV-DNA陽性及肝功能異常。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
免疫學檢查符合分類標準。
- 類風濕性關(guān)節(jié)炎
關(guān)節(jié)影像學及抗體檢測異常。
- 慢性腎炎
尿蛋白定量及腎功能異常。
- 中風后遺癥
腦梗死或出血灶影像學證據(jù)及神經(jīng)功能缺損。
- 精神病
精神科診斷證明（如青海省第三人民醫(yī)院出具）。
- 慢性胰腺炎
腹痛病史、淀粉酶升高及影像學（如CT）顯示胰腺鈣化。
- 慢性宮頸炎
宮頸涂片或病理學檢查異常。
- 耐藥性結(jié)核病
耐藥菌株培養(yǎng)及影像學（如胸片）顯示活動性病灶。
- 慢性胃炎
胃鏡檢查顯示黏膜炎癥及幽門螺桿菌檢測。
- 消化性潰瘍
胃鏡顯示潰瘍病變及幽門螺桿菌檢測。
- 盆腔炎
影像學（如超聲）顯示輸卵管積水或膿腫。
- 慢性膽囊炎
超聲顯示膽囊壁增厚或結(jié)石。
- 痛風
血尿酸升高及關(guān)節(jié)液結(jié)晶檢查。
- 癲癇
腦電圖顯示癲癇波形及反復發(fā)作病史。
三、待遇申請與管理
- 辦理條件
參保患者需符合《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病資格準入標準》（青人社廳發(fā)〔2016〕111號）或《西寧市基本醫(yī)療保險特殊病慢性病門診資格準入標準》（寧險社字〔2012〕54號）。
- 所需材料
社保卡/身份證復印件、病歷資料（住院病案或2-3年門診檢查報告）、《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病鑒定表》。
- 報銷規(guī)則
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：
病種類型 年度封頂線（元） 報銷比例（三級醫(yī)院） 惡性腫瘤放化療 10,000 在職 65%，退休 70% 腎透析 50,000 在職 65%，退休 70% 血友病 40,000 在職 65%，退休 70% 其他病種 3,000 在職 75%，退休 80% - 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
病種類型 年度封頂線（元） 報銷比例（三級醫(yī)院） 惡性腫瘤等重大疾病 10,000 50% 其他慢性病 2,000 70%
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：
四、政策銜接與用藥保障
- 目錄調(diào)整
自2025年1月起，青海省增補50種門診慢特病用藥及14種“兩病”用藥，涵蓋腫瘤靶向藥、抗病毒藥物等。
- 特殊藥品管理
特殊藥品目錄增至345種，包括罕見病用藥及創(chuàng)新藥物。
西寧市門診特殊病慢性病政策通過分類管理、動態(tài)調(diào)整用藥目錄及明確報銷標準，有效減輕了參保患者長期用藥負擔。參保人員需根據(jù)自身病情準備相應(yīng)醫(yī)學證明材料，向指定醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保部門申請資格認定，以享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。
