在江西新余，符合特定疾病標(biāo)準(zhǔn)且參保狀態(tài)正常的人員，可申請門診特殊病保障。一般需準(zhǔn)備相關(guān)病歷材料并通過指定流程申報(bào)。
門診慢特病分為 Ⅰ 類和 Ⅱ 類，參保人員申請需符合相應(yīng)疾病標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參保狀態(tài)要正常，涵蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保者。不同類型的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也有其申請條件。
一、參保人員申請條件及材料
參保人員申請門診特殊病，需符合《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》規(guī)定的病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以常見的高血壓（伴有并發(fā)癥）和糖尿?。ò橛胁l(fā)癥）為例，相關(guān)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 疾病名稱 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 所需材料 |
|---|---|---|
| 高血壓（伴有并發(fā)癥） | 1. 二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 中明確為高血壓 2 級及以上；2. 有治療高血壓的門診記錄 3 次或住院病歷記錄 1 次；3. 近二年內(nèi)顯示心臟左室肥厚或心臟擴(kuò)大或心功能不全的相關(guān)檢查（多普勒、CT、磁共振、ECT 等）。 | 1. 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ?. 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》；3. 病歷資料或檢查資料，如門診病歷、住院病歷、診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。 |
| 糖尿病（伴有并發(fā)癥） | 1. 有明確的糖尿病診斷（符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）；2. 出現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足等并發(fā)癥之一，并提供相應(yīng)的檢查報(bào)告或診斷證明。 | 1. 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ?. 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》；3. 病歷資料或檢查資料，如門診病歷、住院病歷、診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。 |
除上述兩種疾病外，還有其他多種門診慢特病，具體病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需材料可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或在醫(yī)保部門官方網(wǎng)站查詢 。參保人員務(wù)必確保所提供材料真實(shí)有效，以保障申請順利進(jìn)行。
二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請條件
- 機(jī)構(gòu)資質(zhì)與服務(wù)設(shè)置：具備住院服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及納入城市醫(yī)療集團(tuán)或緊密型縣域醫(yī)共體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，設(shè)置治療門診慢特病病種專業(yè)科室，方可自愿提出治療全部或部分門診慢特病定點(diǎn)申請。其中，一級及以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能申請 Ⅱ 類部分門診慢特病病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而既往統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門確定的國家醫(yī)保談判藥品 “雙通道” 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)信息化改造達(dá)到有關(guān)條件，可申請全部或部分病種的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
- 人員配備要求：申請的每個(gè)門診慢特病病種應(yīng)至少有 2 名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師，且執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范圍與提供門診慢特病診療服務(wù)范圍相符合，其中至少有 1 名中級以上（含中級）職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并且醫(yī)師的第一注冊地須在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非在編執(zhí)業(yè)醫(yī)師須簽訂 1 年以上勞動合同且在合同期內(nèi) 。
- 其他條件：
- 簽訂協(xié)議管理 3 年以上（含 3 年）且在協(xié)議管理有效期內(nèi)，能夠提供獨(dú)立辦理門診慢特病業(yè)務(wù)的服務(wù)場所，能夠提供門診慢特病所需藥物的供應(yīng)保障 。
- 年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核分級管理評估結(jié)果應(yīng)為二星級以上（含二星級） 。
- 嚴(yán)格落實(shí)《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》等規(guī)定，近 3 年未發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為 。
- 已參與信用評價(jià)管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其評級結(jié)果須為 C 級及以上等級。公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請的，須參加并執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，通過省級醫(yī)藥集中采購平臺采購藥品、醫(yī)用耗材；非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾參加江西省集采藥品 “三進(jìn)” 行動并按要求優(yōu)先配備銷售集采中選藥品 。
- 承諾嚴(yán)格執(zhí)行并及時(shí)動態(tài)維護(hù)國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證、移動支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)功能的應(yīng)用，醫(yī)療保障、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)通，完成接口改造，確保網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通正常，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確 。
- 非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請的，應(yīng)承諾其銷售的同通用名同企業(yè)同劑型同品規(guī)藥品價(jià)格、醫(yī)用耗材價(jià)格，不得高于同等級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際采購價(jià)的最高價(jià)，其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格不得高于本統(tǒng)籌區(qū)同等級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政府指導(dǎo)價(jià) 。
三、定點(diǎn)零售藥店申請條件
- 機(jī)構(gòu)類型限制與業(yè)務(wù)前提：原則上，定點(diǎn)零售藥店不提供 I 類門診慢特病醫(yī)療保障服務(wù)。但既往統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門確定的國家醫(yī)保談判藥品 “雙通道” 定點(diǎn)零售藥店，經(jīng)信息化改造達(dá)到有關(guān)條件的，可以申請 Ⅰ 類和（或）Ⅱ 類門診慢特病的定點(diǎn)零售藥店 。
- 其他條件：
- 簽訂協(xié)議管理 3 年以上（含 3 年）且在協(xié)議管理有效期內(nèi)，能夠提供獨(dú)立辦理門診慢特病業(yè)務(wù)的服務(wù)場所，能夠提供門診慢特病所需藥物的供應(yīng)保障 。
- 年度定點(diǎn)零售藥店績效考核分級管理評估結(jié)果應(yīng)為三星級以上（含三星級） 。
- 嚴(yán)格落實(shí)《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》等規(guī)定，近 3 年未發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為 。
- 已參與信用評價(jià)管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其評級結(jié)果須為 C 級及以上等級。定點(diǎn)零售藥店承諾參加江西省集采藥品 “三進(jìn)” 行動并按要求優(yōu)先配備銷售集采中選藥品 。
- 承諾嚴(yán)格執(zhí)行并及時(shí)動態(tài)維護(hù)國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證、移動支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)功能的應(yīng)用，醫(yī)療保障、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)通，完成接口改造，確保網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通正常，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確 。
- 銷售的同通用名同企業(yè)同劑型同品規(guī)藥品價(jià)格，不得高于本統(tǒng)籌區(qū)三級公立醫(yī)院實(shí)際采購價(jià)格的最高價(jià)，銷售的國家醫(yī)保談判藥品價(jià)格不得高于該藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) 。
- 設(shè)置門診慢特病藥品專門經(jīng)營區(qū)域，對所銷售的藥品設(shè)立明確的醫(yī)療保障用藥標(biāo)識，安裝 24 小時(shí)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對購藥人員進(jìn)行身份識別或確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)購藥刷卡全過程視頻監(jiān)控，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，至少保證有 1 名執(zhí)業(yè)藥師在專區(qū)負(fù)責(zé)藥品審方 。
在江西新余申請 2025 年門診特殊病，參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店需分別滿足相應(yīng)條件。參保人員要符合病種標(biāo)準(zhǔn)并備齊材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店在資質(zhì)、人員、運(yùn)營規(guī)范等方面達(dá)到要求。只有各方符合規(guī)定，才能保障門診特殊病醫(yī)療保障服務(wù)順利開展，讓參?；颊呦硎芟鄳?yīng)待遇。