58種
2025年新疆塔城地區(qū)門診特病辦理?xiàng)l件覆蓋自治區(qū)統(tǒng)一目錄的58種病種，參保人員需滿足相應(yīng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，提交規(guī)定材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
一、門診特病的病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
2025年，新疆塔城執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的門診特病目錄，共58種病種，涵蓋22大類合并病種及36種單列病種。常見病種包括結(jié)核、耐藥性結(jié)核病、冠心病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病毒性肝炎、肝硬化、重癥肌無力、血友病等。病種目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)疾病譜、基金收支等適時(shí)調(diào)整。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
每種門診特病均有明確認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料或檢查資料，證明疾病診斷、病程及治療需求。例如，糖尿病需符合空腹血糖、餐后血糖或糖化血紅蛋白等指標(biāo)異常，并伴有并發(fā)癥；冠心病需有冠狀動(dòng)脈造影或心電圖等確診依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一制定，塔城地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保人員需求、基金運(yùn)行情況及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展動(dòng)態(tài)優(yōu)化。2025年新增跨省直接結(jié)算病種至10種，提升異地就醫(yī)便利性。塔城地區(qū)及時(shí)跟進(jìn)自治區(qū)調(diào)整，確保政策落地。
病種類別 | 代表病種 | 認(rèn)定依據(jù) | 所需材料 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|---|
呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺疾病 | 肺功能檢查、影像學(xué)報(bào)告 | 病歷、肺功能報(bào)告 | 20個(gè)工作日 |
循環(huán)系統(tǒng)疾病 | 冠心病、高血壓 | 心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、血壓監(jiān)測(cè)記錄 | 病歷、檢查報(bào)告、長(zhǎng)期用藥記錄 | 20個(gè)工作日 |
代謝性疾病 | 糖尿病 | 血糖監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥診斷 | 病歷、化驗(yàn)單、并發(fā)癥證明 | 20個(gè)工作日 |
傳染性疾病 | 結(jié)核、病毒性肝炎 | 病原學(xué)檢測(cè)、影像學(xué)檢查 | 病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、傳染病診斷證明 | 20個(gè)工作日 |
血液系統(tǒng)疾病 | 血友病 | 凝血功能檢測(cè)、基因檢測(cè) | 病歷、凝血報(bào)告、家族史記錄 | 20個(gè)工作日 |
自身免疫性疾病 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力 | 自身抗體檢測(cè)、肌電圖、關(guān)節(jié)影像 | 病歷、免疫學(xué)檢查、功能評(píng)估 | 20個(gè)工作日 |
二、申報(bào)條件與資格要求
參保資格
申報(bào)門診特病需為新疆塔城地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保狀態(tài)需正常，無欠費(fèi)記錄。異地安置或長(zhǎng)期居住人員也可申請(qǐng)，但需按異地就醫(yī)規(guī)定備案。疾病條件
參保人員所患疾病必須在自治區(qū)規(guī)定的58種門診特病目錄內(nèi)，且達(dá)到認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。例如，肝硬化需有肝功能異常、影像學(xué)或病理學(xué)證據(jù)；癲癇需有腦電圖異常及反復(fù)發(fā)作史。部分病種對(duì)病程或治療時(shí)長(zhǎng)有要求，如耐藥性結(jié)核病需規(guī)范治療史。材料要求
申報(bào)時(shí)需提交醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及病歷資料或檢查資料。病歷資料需包含明確診斷、治療經(jīng)過及醫(yī)師簽名，檢查資料需為近半年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院出具。材料不全將影響認(rèn)定效率。
申報(bào)類型 | 適用人群 | 核心條件 | 附加要求 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 在職職工、退休人員 | 正常參保、符合病種標(biāo)準(zhǔn) | 單位蓋章（部分表格需） |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民、學(xué)生、兒童 | 正常參保、符合病種標(biāo)準(zhǔn) | 居住證（非本地戶籍） |
異地參保 | 異地安置、長(zhǎng)期居住人員 | 已辦理異地就醫(yī)備案 | 備案證明、異地醫(yī)院病歷 |
特殊群體 | 低保、特困、殘疾等 | 符合病種標(biāo)準(zhǔn)及救助資格 | 民政或殘聯(lián)證明 |
三、辦理流程與材料準(zhǔn)備
申請(qǐng)與受理
參保人員可向塔城地區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，并附身份證明及病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)初審，審核材料完整性與疾病符合度。初審?fù)ㄟ^后，材料流轉(zhuǎn)至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。審核與認(rèn)定
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到材料后20個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，重點(diǎn)核查參保狀態(tài)、病種歸屬及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。必要時(shí)組織專家論證，確保認(rèn)定公正。認(rèn)定結(jié)果通過短信或電話通知，未通過者可補(bǔ)充材料重新申請(qǐng)。待遇享受
認(rèn)定通過后，參保人員可按規(guī)定享受門診特病待遇，包括醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、藥品目錄內(nèi)用藥保障等。報(bào)銷比例與年度限額按職工醫(yī)保或居民醫(yī)保政策執(zhí)行，部分病種可享醫(yī)療救助（如救助對(duì)象70%比例報(bào)銷，年度限額1500元）。
辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任主體 | 主要工作 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
申請(qǐng)?zhí)峤?/strong> | 參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 填表、遞交材料 | 材料真實(shí)、完整，避免重復(fù)提交 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審 | 專科醫(yī)師、醫(yī)院醫(yī)保辦 | 審核疾病符合度、材料完整性 | 初審不通過需說明原因 |
醫(yī)保機(jī)構(gòu)復(fù)核 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 核查參保狀態(tài)、病種標(biāo)準(zhǔn) | 20個(gè)工作日內(nèi)完成 |
結(jié)果通知 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 短信、電話或書面通知 | 未通過可申訴或補(bǔ)充材料 |
待遇享受 | 參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) | 按政策報(bào)銷費(fèi)用 | 年限內(nèi)復(fù)查，動(dòng)態(tài)管理 |
2025年新疆塔城地區(qū)門診特病政策以自治區(qū)統(tǒng)一目錄為基礎(chǔ)，覆蓋58種病種，參保人員需滿足參保資格、疾病標(biāo)準(zhǔn)及材料要求，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審與醫(yī)保復(fù)核后即可享受待遇，流程規(guī)范高效，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。