3類參保人員、12種病種范圍、年度限額3萬(wàn)元
2025年陜西榆林市參保人員申請(qǐng)特殊門診（門特病）需滿足參保狀態(tài)有效、確診病種符合目錄、提交二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明三大核心條件，且年度醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額提升至3萬(wàn)元，覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民兩類參保群體。
一、參保狀態(tài)要求
參保類型
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，退休人員無需繳費(fèi)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需在集中繳費(fèi)期（每年9-12月）完成繳費(fèi)，新生兒可隨時(shí)參保。
特殊群體：低保對(duì)象、特困人員、返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象可豁免繳費(fèi)期，直接享受待遇。
繳費(fèi)記錄
中斷繳費(fèi)不超過3個(gè)月的參保人補(bǔ)繳后，待遇追溯至中斷首月；超過3個(gè)月則需重新計(jì)算等待期。
| 參保類型 | 繳費(fèi)要求 | 待遇生效時(shí)間 |
|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工 | 連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月 | 繳費(fèi)次月起 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 集中繳費(fèi)期繳費(fèi) | 次年1月1日 |
| 特殊群體 | 豁免繳費(fèi) | 認(rèn)定當(dāng)月 |
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
慢性病類：糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ級(jí)）、冠心病等8種。
重大疾病類：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等4種。
新增病種：2025年起新增“慢性阻塞性肺病”“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”2種。
診斷材料
需提供二級(jí)及以上公立醫(yī)院的住院病歷、病理報(bào)告或?？?/span>醫(yī)生診斷證明。
門診病歷需連續(xù)記錄6個(gè)月以上癥狀及檢查結(jié)果。
| 病種分類 | 具體病種（示例） | 年度報(bào)銷限額（元） |
|---|---|---|
| 慢性病類 | 糖尿病、高血壓 | 1.5萬(wàn) |
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤、器官移植 | 3萬(wàn) |
| 新增病種 | 慢性阻塞性肺病 | 2萬(wàn) |
三、申請(qǐng)流程與材料提交
申請(qǐng)渠道
線上：通過“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)審核。
線下：戶籍地或居住地社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理。
材料清單
身份證、社保卡原件及復(fù)印件。
近1年內(nèi)門診或住院病歷、檢查報(bào)告單。
《榆林市門特病待遇申請(qǐng)表》（需醫(yī)院蓋章）。
四、待遇支付與注意事項(xiàng)
報(bào)銷比例
城鎮(zhèn)職工：起付線800元，報(bào)銷比例90%。
城鄉(xiāng)居民：起付線1000元，報(bào)銷比例80%。
年度限額管理
未使用的限額不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，超支部分需自付。
同時(shí)患有兩種以上病種的，最高限額疊加不超過4萬(wàn)元。
榆林市門特病政策通過精準(zhǔn)覆蓋病種、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕參保人長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。建議符合條件的居民盡早提交材料，避免因材料不全延誤待遇享受。2025年政策進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍并優(yōu)化支付規(guī)則，體現(xiàn)了對(duì)慢性病及重大疾病群體的持續(xù)保障力度。