參保職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員，且患有規(guī)定范圍內(nèi)的慢性病或重大疾病，需長期門診治療者。
2025年貴州遵義特殊病種申請面向所有參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，只要患有政策規(guī)定范圍內(nèi)的慢性病或重大疾病、需要長期采取門診治療，均可按規(guī)定申請辦理。申請者需提供有效身份證明、疾病診斷證明、病歷資料或檢查報告，由定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認定，符合條件的即可納入特殊病種門診保障，享受相應(yīng)醫(yī)保報銷待遇。
一、申請對象
- 職工醫(yī)保參保人員
- 包括機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)等在職職工。
- 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，同樣適用。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
- 不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等。
- 包括在校學(xué)生、兒童、老年人等所有按規(guī)定參保的城鄉(xiāng)居民。
二、病種范圍
- 居民兩病（2種）
- 高血壓未發(fā)生靶器官損害
- 糖尿病未發(fā)生靶器官損害
- 普通慢性?。?5種）
- 原發(fā)性高血壓合并靶器官損害
- 糖尿病合并靶器官損害
- 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
- 各類血管支架術(shù)和心臟手術(shù)后“格雷”類藥物抗凝治療
- 腦血管意外后遺癥
- 帕金森病
- 癲癇
- 甲狀腺功能減退癥
- 支氣管哮喘
- 慢性阻塞性肺疾病并肺心病
- 慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭
- 結(jié)核病（活動期）
- 慢性活動性乙型肝炎
- 慢性活動性丙型肝炎
- 肝硬化（失代償期）
- 肝豆狀核變性病
- 腎病綜合征
- 慢性腎功能衰竭（非透析）
- 慢性腎小球腎炎
- 重癥肌無力
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 精神病
- 惡性腫瘤輔助治療（非放療、非化療、非生物靶向治療）
- 重大疾病門診（3種）
- 各種惡性腫瘤化療（含生物靶向藥物治療）、放療及晚期鎮(zhèn)痛治療
- 器官移植手術(shù)后服用抗排異治療
- 慢性血液系統(tǒng)疾?。ㄔ偕系K性貧血、骨髓增生異常綜合征）
- 原農(nóng)合25種重大疾病
- 0-18歲兒童急性白血病、慢性粒細胞白血病
- 乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、急性心肌梗塞、重性精神病
- 腦梗死、耐多藥肺結(jié)核、血友病A、艾滋病機會性感染
- 血友病B、肺癌、Ⅰ型糖尿病、食道癌、甲亢、胃癌、唇腭裂
- 結(jié)腸癌、地中海貧血、直腸癌、老年性白內(nèi)障、兒童苯丙酮尿癥
- 兒童先天性尿道下裂、0-18歲兒童先心病
三、申請條件與材料
- 基本條件
- 已參加遵義市職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并正常繳費。
- 患有上述規(guī)定范圍內(nèi)的慢性病或重大疾病，需長期門診治療。
- 所需材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件（身份證、居住證、戶口簿、護照等）或社保卡。
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（可現(xiàn)場填寫或下載）。
- 疾病診斷證明、出院記錄（或門診病歷）、檢查檢驗報告單（如病理活檢報告）、用藥記錄等，須由二級及以上公立醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院相關(guān)專業(yè)醫(yī)師出具。
- 委托他人辦理的，需提供委托書及代理人身份證件。
四、辦理流程
- 辦理地點
- 職工醫(yī)保：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦、縣醫(yī)保服務(wù)中心等。
- 辦理方式
- 現(xiàn)場辦理：攜帶上述材料到指定機構(gòu)辦理。
- 醫(yī)療機構(gòu)辦理：部分定點醫(yī)療機構(gòu)可“一站式”受理并上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案。
- 審核與備案
- 醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核材料，符合條件者錄入醫(yī)保系統(tǒng)備案，發(fā)放《遵義市基本醫(yī)療保險門診慢性病服務(wù)證》。
- 備案當月起即可享受門診慢特病待遇。
- 辦理時限
不超過20個工作日。
五、保障范圍與報銷標準 下表對比不同類型特殊病種的保障范圍與報銷比例：
病種類型 | 保障范圍 | 報銷比例 | 起付線 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
居民兩病 | 符合病種用藥目錄的藥品 | 50%-70% | 無 | 按年限額，可疊加使用 |
普通慢性病 | 對慢性病有直接治療作用的藥品及診療 | 60% | 無 | 按月限額，可疊加使用 |
重大疾病門診 | 相關(guān)藥品及診療費用 | 60% | 無 | 非限額，進口材料自付40% |
原農(nóng)合重大疾病 | 按省級規(guī)定執(zhí)行 | 按政策 | 無 | 部分病種按病種付費 |
六、就醫(yī)管理與注意事項
- “三定原則”
- 定患者：僅限認定本人享受待遇。
- 定用藥及劑量：須嚴格按照病種目錄及醫(yī)師處方用藥。
- 定診療項目：僅限認定病種相關(guān)的診療項目。
- 費用結(jié)算
- 縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實行“一站式”即時結(jié)報。
- 統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)需先墊付，次年2月底前憑發(fā)票、清單、慢病證等回參保地報銷。
- 住院期間
住院期間不享受門診慢性病報銷待遇。
- 證件管理
- 憑《門診慢性病服務(wù)證》和身份證（或社?？ǎ┚歪t(yī)購藥。
- 人、證相符，嚴禁冒名就醫(yī)、以藥換藥等違規(guī)行為。
2025年貴州遵義特殊病種政策覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民參保人，只要患有規(guī)定病種并滿足長期門診治療需求，提供真實完整的診療材料，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認定，即可享受門診報銷待遇。不同病種類型在報銷比例、限額管理等方面有所差異，申請人應(yīng)詳細了解病種目錄和辦理流程，確保材料齊全、合規(guī)，以便順利獲得醫(yī)保保障，減輕長期醫(yī)療負擔(dān)。