46種病種、參保狀態(tài)正常、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷材料
2025年山西陽(yáng)泉門診慢特病申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）、所患疾病屬于山西省統(tǒng)一規(guī)定的46種門診慢特病范圍且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并提交二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷等材料，通過線上或線下渠道申請(qǐng)，審核通過后享受免起付線、按比例報(bào)銷的醫(yī)保待遇。
一、核心申請(qǐng)條件
參保要求
申請(qǐng)人需為陽(yáng)泉市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常，無欠費(fèi)或斷繳情況。
病種范圍
- 需符合山西省統(tǒng)一規(guī)定的46種門診慢特病，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（35種），具體包括：
- 門診特殊疾病：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等。
- 門診慢性病：高血壓3級(jí)（極高危）、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝硬化（失代償期）等。
- 需符合山西省統(tǒng)一規(guī)定的46種門診慢特病，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（35種），具體包括：
診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 所患疾病需符合山西省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，例如：
- 高血壓3級(jí)需提供血壓監(jiān)測(cè)記錄及靶器官損害證據(jù)；
- 糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥需提供血糖檢測(cè)報(bào)告及并發(fā)癥診斷證明；
- 惡性腫瘤需提供病理檢查報(bào)告或影像學(xué)診斷依據(jù)。
- 所患疾病需符合山西省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，例如：
二、必備申請(qǐng)材料
身份證明材料
- 本人辦理：身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。
- 代辦情形：另需提供代辦人身份證原件及患者簽署的授權(quán)委托書。
醫(yī)療文書材料
材料類型 具體要求 診斷證明書 由二級(jí)及以上醫(yī)院出具，明確疾病名稱、分期及治療方案，需加蓋醫(yī)院公章。 病歷資料 住院患者提供近2年內(nèi)住院病歷首頁(yè)、出院記錄；門診患者提供近1年門診病歷。 檢查報(bào)告 需補(bǔ)充與病種相關(guān)的特定檢查結(jié)果，如惡性腫瘤的病理報(bào)告、糖尿病的血糖監(jiān)測(cè)記錄等。 申請(qǐng)表單
填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由主治醫(yī)師簽字確認(rèn)并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章，可從“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”下載。
三、申請(qǐng)流程與審核
申請(qǐng)渠道
- 線上申請(qǐng)：通過“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)或山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳提交，上傳材料（單文件≤5MB）并電子簽名確認(rèn)。
- 線下申請(qǐng)：攜帶紙質(zhì)材料至陽(yáng)泉市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺峤唬ㄈ珀?yáng)泉市人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等）。
審核與生效
- 審核周期：部分病種（如高血壓3級(jí)、糖尿?。?strong>即時(shí)辦結(jié)；非即時(shí)病種10-20個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果，可通過“慢性病申報(bào)記錄”查詢進(jìn)度。
- 待遇生效：審核通過后，非定額病種即時(shí)享受待遇，定額病種次月1日起生效，無需重復(fù)申請(qǐng)（特殊病種如惡性腫瘤需按季度提交治療進(jìn)展證明）。
四、待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
不設(shè)起付線，居民醫(yī)保基金支付70%（乙類藥品需先自付10%），職工醫(yī)保參照住院比例執(zhí)行；部分病種（如尿毒癥透析）報(bào)銷比例可達(dá)80%。
支付限額
- 門診特殊疾病：不單獨(dú)設(shè)置年度限額，與住院共享年度最高報(bào)銷限額（職工醫(yī)保1.5萬元，居民醫(yī)保1萬元）。
- 門診慢性病：按病種設(shè)置月度限額，例如糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥為300元/月，腎病綜合征為375元/月。
異地就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例降低10%，未備案者需全額墊付后回陽(yáng)泉手工報(bào)銷。
符合條件的陽(yáng)泉參保人員可通過線上渠道快速提交申請(qǐng)，確保材料真實(shí)完整以提高審核效率，享受門診慢特病醫(yī)保待遇可顯著減輕長(zhǎng)期用藥及診療負(fù)擔(dān)，建議定期關(guān)注病種范圍及政策動(dòng)態(tài)變化。