1-3個(gè)工作日（材料齊全情況下完成認(rèn)定審核）
2025年，在佛山市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，若患有納入本市門(mén)診特殊病種（也稱門(mén)診特定病種或門(mén)特）范圍的疾病，可按規(guī)定申請(qǐng)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。申請(qǐng)流程主要涉及資格認(rèn)定、選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和享受待遇三個(gè)環(huán)節(jié)。參保人需準(zhǔn)備規(guī)定的申請(qǐng)材料，向具備認(rèn)定資格的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)并完成待遇認(rèn)定后，即可在選定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診治療，并按規(guī)定比例報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。整個(gè)過(guò)程已實(shí)現(xiàn)線上線下多渠道辦理，旨在為參保患者提供便利。
（一）申請(qǐng)資格與病種范圍
- 申請(qǐng)資格 在佛山市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，經(jīng)醫(yī)學(xué)診斷確認(rèn)患有佛山市規(guī)定的門(mén)診特殊病種，且病情符合各病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，均可申請(qǐng)。申請(qǐng)通常沒(méi)有戶籍限制，但必須是佛山市醫(yī)保的在保狀態(tài)參保人。
病種范圍 佛山市的門(mén)診特殊病種分為多個(gè)類別，主要包括一類、二類、三類等，不同類別的病種在報(bào)銷比例和管理上有所區(qū)別。常見(jiàn)病種涵蓋惡性腫瘤（放療、化療、輔助治療等）、慢性腎功能不全（血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重型β地中海貧血、精神分裂癥、阿爾茲海默病、兒童1型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥等 。具體的病種目錄以佛山市醫(yī)療保障局最新公布為準(zhǔn)。
待遇有效期 不同病種的待遇有效期不同。一類門(mén)診特殊病種待遇有效期通常為長(zhǎng)期或5年，二類、三類病種有效期多為1-3年，期滿后如需繼續(xù)享受待遇，需按規(guī)定進(jìn)行續(xù)期評(píng)估或重新申請(qǐng)。
（二）申請(qǐng)材料與流程
必備申請(qǐng)材料 申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定，通常需要準(zhǔn)備以下核心材料：
- 填寫(xiě)完整的《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種申請(qǐng)表》。此表格可通過(guò)“佛山醫(yī)?！惫俜骄W(wǎng)站、微信公眾號(hào)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦獲取 。
- 申請(qǐng)人的社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證或有效的身份證件原件及復(fù)印件 。
- 近一年內(nèi)能證明所申請(qǐng)病種的有效診斷證明材料原件或復(fù)印件，如出院小結(jié)、疾病診斷證明書(shū)、病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等 。材料需由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。
申請(qǐng)辦理流程 申請(qǐng)流程主要分為線下和線上兩種方式：
- 線下辦理：參保人攜帶上述材料，前往佛山市內(nèi)具備該病種認(rèn)定資格的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常為三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院）的醫(yī)保辦公室或指定窗口提交申請(qǐng) 。醫(yī)生會(huì)進(jìn)行審核評(píng)估，符合條件的，由醫(yī)院上傳資料至醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)定 。
- 線上辦理：部分業(yè)務(wù)可通過(guò)“粵醫(yī)?！钡刃〕绦蜻M(jìn)行。例如，可在微信搜索“粵醫(yī)?！毙〕绦颍瓿蓪?shí)名認(rèn)證后，在“我要辦事”或“業(yè)務(wù)辦理”欄目下查找“特定門(mén)診選點(diǎn)登記”或類似功能，按指引上傳材料進(jìn)行申請(qǐng) 。具體可辦理的線上項(xiàng)目需以小程序?qū)崟r(shí)功能為準(zhǔn)。
（三）認(rèn)定機(jī)構(gòu)與待遇享受
指定認(rèn)定機(jī)構(gòu) 并非所有醫(yī)院都有資格進(jìn)行門(mén)診特殊病種的認(rèn)定。認(rèn)定工作由佛山市醫(yī)療保障局指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，通常要求具備相應(yīng)的診療能力和資質(zhì) 。例如，惡性腫瘤放療、化療等部分一類門(mén)特病種，需在具備認(rèn)定資格的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)定 。具體的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單可在“佛山社會(huì)保險(xiǎn)信息網(wǎng)”或咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取 。
選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 經(jīng)待遇認(rèn)定通過(guò)后，參保人需要在佛山市內(nèi)選定1-2家具備該門(mén)特病種治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的治療醫(yī)院 。只有在選定的機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，才能按規(guī)定報(bào)銷 。參保人可根據(jù)自身情況和醫(yī)院專長(zhǎng)進(jìn)行選擇。
待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例 不同類別的門(mén)診特殊病種享受不同的報(bào)銷比例，且報(bào)銷比例與就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤。具體標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
門(mén)診特殊病種類別
一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
一類門(mén)特
95%
90%
90%
二類及三類門(mén)特
85%
80%
75%
報(bào)銷范圍為政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，通常不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住等符合規(guī)定的參保人員，在備案地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，可按市內(nèi)同級(jí)別機(jī)構(gòu)的支付比例報(bào)銷 。
完成門(mén)診特殊病種的申請(qǐng)認(rèn)定并選定定點(diǎn)醫(yī)院后，參保人在就醫(yī)時(shí)出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，符合規(guī)定的費(fèi)用即可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分。這一系列流程確保了患有特定慢性病或重大疾病的參保人能夠獲得持續(xù)、可負(fù)擔(dān)的門(mén)診治療，有效減輕了長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)特殊群體的關(guān)懷與保障。